2007年9月10日，郴州市永兴县樟树乡大岭煤矿发生一起较大运输事故，死亡3人，直接经济损失176.1万元。
一、概述：
1、事故单位：永兴县樟树乡大岭煤矿。
2、企业性质：集体企业。
3、事故时间：2007年9月10日14时30分。
4、事故地点：+150m北暗斜井。
5、事故类别：运输事故。
6、事故伤亡情况：死亡3人。
7、直接经济损失：176.1万元。
二、事故单位概况：
（一）企业概况
永兴县樟树乡大岭煤矿位于永兴县樟树乡大岭村境内，距永兴县城约32km，矿山有简易公路通到樟树乡政府。
大岭煤矿始建于80年代，是乡办集体企业，采取承包经营方式，承包期为8年（2003年6月起），承包人为曹传运，矿井设计生产能力和核定生产能力均为2万吨/年。
该矿由曹传运任矿长，负责煤矿全面工作；曹圣龙任副矿长兼出纳，分管煤矿后勤工作；李良文任副矿长，分管井下安全、生产、技术工作，未取得安全管理人员资格证；设井下跟班长2人，即李友雄和曹传荣，负责矿井现场安全管理，李友雄兼管煤矿生产工作，曹传荣兼管煤矿机电运输工作；该矿由两名跟班长负责下井带班，矿长、副矿长未按规定执行下井带班制度。
矿井原作业方式为“三•八”制，即三班生产，每班作业8小时。根据郴州市委、市政府的统一部署，该矿8月1日起停产整顿， 8月17日煤矿整改方案经永兴县煤炭局批复，煤矿于19日恢复整改。8月19日恢复整改以来改为2班作业，早班时间8:00～16:00，中班时间16:00～24:00。煤矿现有职工29人，其中井下作业人员18人，管理人员11人。由于晚班未做，通常早班作业人员会提前进、出班，中班作业人员根据早班出班情况决定进班时间。
（二）矿井基本情况
1、持证情况
该矿井依法取得了“五证一照”。采矿许可证证号：4300000630199，有效期为2006年4月至2008年4月，规定矿井开采深度由+235米至+151米；安全生产许可证证号：（湘）MK安许证字[2006]0534Y1号，有效期为2006年8月9日至2007年12月30日，于5月29日被郴州监察分局暂扣；煤炭生产许可证证号：X181105094Y2G1，有效期为2006年10月19日至2007年12月30日；工商营业执照注册号：4300002200498（1-1），2006年度进行了年审；矿长曹传运取得了矿长安全资格证和矿长资格证，安全资格证号为06143010000943，矿长资格证号是湘煤-0501503。
2、开采技术条件
该矿位于永耒向斜北东端西北翼，总体为一单斜构造。
矿井开采永耒矿区白山坪矿业公司大岭煤矿井田二叠系上统龙潭组煤层，矿区内含煤6层，即1、2、5、61、62、63煤层，1煤层为可采煤层，5、61、62煤层为零星可采煤层，2煤层不可采。现该矿主采1煤层，据资源储量报告：1煤层厚度为0.28～4.29m平均厚度为1.77m，倾角14～320, 平均240左右，煤层结构较复杂。煤层直接顶为灰黑色泥岩，直接底板为砂质泥岩或粉砂岩。
根据2006年矿井瓦斯鉴定及湖南省煤炭工业局批复，大岭煤矿相对瓦斯涌出量为7.14m3/t，绝对瓦斯涌出量为0.48m3/min，相对二氧化碳涌出量为18.90m3/t，绝对二氧化碳涌出量为1.27m3/min，为低瓦斯矿井。煤尘无爆炸危险性，煤层自燃发火倾向性为不易自燃。
3、各生产系统状态
（1）矿井开拓系统
该矿采用斜井多水平开拓，主井井口坐标为X=2921806.43， Y=38418323.17，Z=+235.6m，落底标高+150m；坡度26030′。
+150m北暗斜井（处于超深越界范围内）落底+90m，坡度290。
矿井现主要生产水平为+90m水平，事故班有2个作业工作面，即+90m水平北大巷掘进和+90m水平北风巷维修。
（2）矿井通风系统
该矿采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法，主井进风，风井回风。风井安装了2台型号为YBK56-№9.0型通风机，电机功率为11kw。
（3）运输提升系统
①主斜井
主井井口标高+235.6m，落底标高+150m,井筒坡度26030′，井筒铺设钢轨15kg/m,安装有一台JT1.2型提升机，电动机380V、55KW。提升钢丝绳为6×19-ф21.5mm，提升容器为0.5m3V型翻斗式矿车。每次串钩提升煤5车、矸石4车。
②+150m北暗斜井
+150m北暗斜井上部车场标高为+150.9m，落底标高为+90m，井筒斜坡290，斜长是125.6m，井筒铺设钢轨为15kg/m,安装了1台JT0.6×0.5型提升机，配电动机型号为YR180L-6型，380V、15KW，提升钢丝绳为6×19-ф15.5mm，提升串车数量为2个/钩。
③井底车场、运输大巷运输方式为矿车运输、人力推车，斜井均未采用机械运送人员。
（4）供电系统
主电源10Kv来自永兴县樟树乡变电站，樟树—大岭6Km线路采用架空线LGJ-35mm2送至矿井地面变压器，矿井主变压器型号为KSJ3-180KVA-10/0.4kv一台。矿井另配置一台S7-250KVA变压器作备用；配有6135ZD-200KW柴油发电机组，作备用电源。
（三）事故地点概况：
+150m北暗斜井井筒大部分为裸体拱形巷道，局部为红砖砌碹支护，井筒在距+90m井底车场11m处，开始用红砖砌碹，砌碹长度6m，砌碹处巷道宽1.6m，高1.8m。在距上车场口15m处，安装了1个简易挡车器。整个绞车道只在上部变坡点安装了1个地滚子。绞车道下部车场没有按规定设置信号硐室和躲避硐，绞车道井筒左帮（空车道）在距变坡点5m的地方放置有1台QBC-120型开关、1台BQD-84-60型开关、1台KSG-4型干式变压器、1盏照明灯、1个LA5821型防爆防腐控制按钮放在QBC-120型开关上。
提升钢丝绳长240m，在绞车滚筒上最多缠绕层数为4层（绞车滚筒未装设过渡绳楔），于2007年6月4日投入使用，煤矿没有安排专人对钢丝绳进行日常检查和维护保养（定期涂油）。事故发生时，钢丝绳磨损、锈蚀严重，多处发毛、断丝。
2007年8月29日永兴县樟树乡安监站安全大检查时发现+150m北暗斜井绞车钢丝绳磨损，责令3天内更换钢丝绳，但是副矿长李良文在9月1日安排曹传荣将钢丝绳调头继续使用，直到“9•10”事故发生时仍未更换钢丝绳。
（四）安全监察情况
2007年5月29日，郴州监察分局对大岭煤矿进行了安全监察。
由于受到2006年“7•15”洪灾的影响，监察时该矿刚排完井下+151m水平积水，在进行井底运输大巷的维修工作，井下没有布置采掘工作面。此次检查地点为地面。采矿许可证载明法定开采深度为+225m-+151m，但监察时发现采掘工程平面图上显示煤矿采掘工作面已布置到+50m水平（矿方汇报水平被淹、入口已打栅栏），现场责令煤矿退界，在法定开采范围内打好密闭，同时因该矿存在矿井通风系统不完善、技改井安全设施设计未经有关部门审查同意擅自施工等违法行为，做出了罚款6万元和暂扣该矿安全生产许可证的行政处罚。
（五）安全监管情况
1、监管体制
永兴县人民政府成立了安全生产委员会，明确了各职能部门和乡镇的生产安全监管职责。县煤炭局负责合法煤矿的监管，各乡镇负责辖区内的煤矿安全监管。
县煤炭局安全监管实行领导分片包干、安监人员分片管理和驻矿安监员制度。县煤炭局向大岭煤矿派驻了驻矿安监员李小文，负责对大岭煤矿实施日常安全监管。
县国土资源局负责对煤矿守界开采进行日常监管，及时查处煤矿超层越界开采的违法行为。
樟树乡设有安监站，负责对全乡煤矿的安全监管；建立了安全生产责任制度，明确了安监人员的工作职责，安排了联系大岭煤矿的驻矿干部。
2、监管情况
2007年8月29日永兴县樟树乡安监站组织煤矿安全大检查，检查时驻矿安监员李小文发现大岭煤矿+150m北暗斜井绞车钢丝绳磨损，下了责令3天内更换钢丝绳的整改通知，并于当日向樟树乡驻矿干部胡欠亮汇了报；李小文9月7日下井发现+150m北暗斜井绞车钢丝绳磨损严重、尚未更换，责令2天内更换，但是没有采取有效手段停止绞车道提升。樟树乡安监站站长陈武义8月30日知道此重大安全隐患，但是直到事故发生没有过问隐患整改情况。
永兴县国土资源局矿服中心于2007年7月30日对大岭煤矿进行实地测量，发现井下东北方向原有已越界巷道因水灾被淹无法测量，但是实际已测量至超深越界范围的+115m水平，没有及时移交矿管股采取有效措施查处，直到2007年9月10日才移交矿管股。
三、事故发生及抢救经过
（一）事故班作业情况
9月10日早班（8:00-16:00）矿井共有2个作业工作面，即+90m水平北大巷掘进和+90m水平北风巷维修。在地面由副矿长李良友分工，共有9名下井作业人员：该班跟班长李友雄、+150m北暗斜井绞车司机曹孝玉（未经过绞车司机安全知识培训，未取得特种作业操作证）、上部车场挂钩工兼推车工曹国亮，+90m水平北风巷维修李正丰、李正平、李友运等3人，+90m水平北大巷掘进是胡正强、郭建新、刘小亚等3人。
（二）事故发生经过
9月10日早班，跟班长李友雄和绞车司机曹孝玉现场发现+150m北暗斜井绞车钢丝绳有断丝现象（局部地点断丝2-3根），但是没有按规定处理钢丝绳断丝的突出部分。早班断绳之前共提升了4钩8车矸石。
13点30分左右，早班跟班长李友雄提早出井后，在地面向中班跟班长曹传荣交接工作，说+150m北暗斜井绞车提升钢丝绳不行了，中班要更换，并向副矿长李良文汇报要换钢丝绳。副矿长李良文布置中班跟班长曹传荣带几个人上中班将钢丝绳换掉，曹传荣说：“要的，我先下去，看一看情况再来换”。
14点左右曹传荣下井。14点15分，曹传荣来到+150m北暗斜井查看，到+150m北暗斜井底大约14点25分，准备出井，此时，在北风巷维修的大工李友运来到井底，也准备出班，正好北大巷掘进工刘小亚推着2车矸石到井底，挂好钩，发出提升信号，曹传荣和李友运爬到提升的矸石矿车上准备升井，掘进工刘小亚则往里走。
14点30分左右，+150m北暗斜井绞车往上提升了16m左右，钢丝绳断丝处（钩头往上109m处）刚好到上部车场变坡点地滚子处，由于受力点集中导致此处断裂，发生断绳跑车事故，矿车沿轨道甩下，将扒在矿车上的曹传荣和李友运甩到巷道道岔处，在井底车场的掘进工刘小亚躲避不及，被甩下的矿车撞伤。
（三）事故抢救情况
9月10日14点30分左右，+150m北暗斜井绞车司机曹孝玉打电话到地面向早班跟班长李友雄汇报北暗斜井断绳跑车了，李友雄接到事故电话后马上汇报给了副矿长李良文，李良文立即与李友雄、驻矿安监员李小文一道下井进行抢救。
14点30分左右，在北风巷搞维修的李正丰、李正平2人正在收工具准备出班时，听到北暗斜井底矿车撞击声，他俩跑出来一看，发现井底车场距变坡点5m的空车道有1名受伤者（刘小亚）倒在地上，头朝石门仰倒的，头部有伤，右背上部有1条裂开的伤在流血，他俩简单的帮受伤者止血后，就背着伤者沿暗斜井出来，在暗斜井道岔处发现还有2名遇险人员倒在巷道右侧，头部、背上都是血。李正丰、李正平2人继续背着刘小亚沿北暗斜井出来，在北暗斜井中途遇到从地面下来进行事故抢救的李小文、李友雄、李良文等人，并与他们一道将受伤者刘小亚背出地面。
接着李良文、李小文、李友雄、李正丰、李正平等5人又一起下井抢救暗斜井道岔处2名遇险人员曹传荣和李友运，5人到现场后， 2名遇险者脉搏和心脏已经停止了搏动，确认死亡。抢救人员用已断的另一节钢丝绳（绞车端）重新做了一个钩头，挂上2个空车放下，抢救人员将2名遇难者放在空矿车中运出地面，17时左右，2名遇难人员运出井口。
受伤的刘小亚在送往医院途中死亡。至此，事故抢救工作结束。
四、人员伤亡和直接经济损失
经调查认定，本次事故造成3人死亡，直接经济损失176.1万元。
五、事故原因及性质
（一）直接原因：
1、+150m北暗斜井绞车提升钢丝绳多处发毛断丝、磨损锈蚀严重，强度和韧性大为降低，绞车提升时，断丝处经过变坡点地滚子时因受力点集中导致断绳跑车事故。
2、作业人员违章蹬钩（搭乘矿车）被摔下致死。
3、绞车道安全设施不齐全，下部车场无信号硐室和躲避硐，下部车场一小工躲避不及，被甩下的矿车撞伤致死。
（二）间接原因：
1、煤矿矿主法律意识淡薄，没有执行煤矿监管监察指令，未及时组织处理+150m北暗斜井存在的钢丝绳重大安全隐患，在超深越界范围违法组织作业，导致“9•10”运输事故发生。
2、煤矿现场安全管理混乱。
（1）+150m暗斜井提升系统选型不符合规程规定。绞车型号（直径0.6m）与钢丝绳型号(直径15.5mm)不匹配，钢丝绳在绞车滚筒上最多缠绕层数达4层，影响了钢丝绳的强度。
（2）整条绞车道只在上部变坡点安装了一个地滚子，钢丝绳磨损严重。
（3）煤矿没有按规定对+150m北暗斜井提升钢丝绳组织日常检查和维护保养；未按规定及时处理钢丝绳断丝的突出部分。
（4）煤矿重生产、轻安全，重大安全隐患排查、治理制度不落实，没有及时更换磨损、锈蚀严重的钢丝绳。
（5）煤矿主要负责人未执行下井带班制度；井下跟班长违反下井带班与工人同进同出的规定，提前出班。
3、煤矿安全教育培训不到位。安全副矿长没有取得管理人员安全资格证，当班绞车司机未取得特种作业操作证，无证上岗。
4、安全监管不到位。
（1）永兴县樟树乡政府及安监站有关人员对大岭煤矿+150m暗斜井绞车钢丝绳重大安全隐患跟踪督促整改不力，没有采取有效手段责令停止绞车道提升。
（2）永兴县国土资源局矿服中心在大岭煤矿井下测量时，发现煤矿存在超深越界问题没有及时移送国土资源局矿管股采取有效措施查处。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、防范措施建议
1、永兴县和樟树乡人民政府要认真吸取大岭煤矿“9.10”较大运输事故的教训，举一反三，督促有关部门认真履行对煤矿安全的监督管理职责，切实加强对煤矿安全生产的管理。特别是要督促驻矿安监员和到矿进行监督检查的有关监管人员，加大隐患排查和督促整改及对安全违法行为的查处力度，切实将隐患整改到位，坚决遏制事故的发生。
2、煤矿必须完善矿井提升系统，对使用的绞车、钢丝绳、导向轮、矿车、三连环一定要按设计要求配用，并按《规程》要求坚持由专人每天检查钢丝绳，做好记录，发现问题，及时处理。
3、加强安全教育，建立良好的运输提升秩序。对矿井运输提升的主要工种要进行严格的安全技术培训，并严格考核，合格后持证上岗；要使每个职工能自觉遵守运输提升中的有关规定，杜绝蹬钩、扒车现象，确保“开车不行人、行人不开车”。
4、完善绞车道安全设施，井底打点挂钩处按规定设置信号硐室和躲避硐。
5、国土资源部门要认真履行监管职责，加强对煤矿守界开采的日常监管，采取有效措施及时查处煤矿超深越界开采。