2007年9月27日，永兴县复和乡高一煤矿行人斜井发生一起较大运输事故，人车在提升过程中发生断绳跑车，造成6人死亡，10人受伤，其中2人重伤，8人轻伤,直接经济损失398.1万元。
一、概述
1、事故单位：永兴县复和乡高一煤矿。
2、企业性质：合伙企业。
3、事故时间：2007年9月27日8点10分。
4、事故地点：行人斜井井筒。
5、事故类别：运输事故。
6、事故伤亡情况：死亡6人，重伤2人,轻伤8人。
7、事故直接经济损失：398.1万元。
二、矿井基本情况
(一）企业概况
永兴县复和乡高一煤矿位于永兴县复和乡金华村境内，南距永兴县城约20km，矿山有简易公路通到复和乡政府，复和乡有乡级公路与S212省道相连，乡级公路为水泥路，在鲁塘坳与国道G107及京珠高速公路相连，交通方便。
该矿由14个矿井整合而成，共投资9660万元，股东1000余名。主要股东有冯伏满、冯高明、冯子明、黄开光、冯建华、黄开宗等。属私营合伙企业，董事长冯伏满，法人代表、矿长冯高明。现有职工150名。
矿井作业方式为“三•八”制，每班作业8小时，早班时间8:00～16:00，中班时间16:00～24:00，晚班时间24:00～8:00。
(二）矿井基本情况
1、持证情况
该矿设计能力3万吨/年，于2005年建井，2006年底投产。矿井依法取得了“五证一照”，即采矿许可证证号：4300000510050，有效期为2005年1月至2009年1月；安全生产许可证证号：（湘）MK安许证字[2006]1933号，有效期为2006年7月20日至2009年7月20日；煤炭生产许可证证号：X181105130，有效期为2006年12月31日至2007年12月30日；工商营业执照注册号：430000000003028（1-1），成立日期为2007年7月18日；矿长冯高明取得了矿长安全资格证和矿长资格证，安全资格证号为湘煤安字第051093号，矿长资格证号为湘煤-0500556。
2、矿井开采条件
矿井开采马田矿区黄沙冲井田北部109至112线之间二叠系上统龙潭组煤层。该矿位于南岭纬向构造带北缘的耒临南北向构造与湘东南新华系复合部，为一大致对称向斜构造。
矿区内含煤10余层，主要煤层为5、6煤层。5煤常有0～2层夹矸煤层厚度为0～3.8m，平均厚度为1.46m，厚度变化较大，为不稳定煤层，倾角30～500。6煤煤层结构较简单，煤层厚度为0～3.1m，平均厚度为1.51m，厚度变化较大，为不稳定煤层，倾角30～500。
根据湖南省煤炭工业局湘煤行〔2007〕24号文的批复，复和乡高一煤矿鉴定结果为低瓦斯矿井；煤尘无爆炸性；煤层自燃倾向性等级为不易自燃煤层。
该矿于200年底正式投产，尚未进行生产能力核定，今年至事故发生时共产煤2.1万吨。
3、生产系统情况
1）矿井开拓
该矿采用斜井开拓，设计有3个井筒，即主井、副井、风井。但该矿实际有4个井筒，即主井、副井、风井、行人井。主井井口坐标为X=2892700.7，Y=38397522.4，Z=+209.6m，井底标高-42m；坡度300；副井井口坐标为X=2892928.4，Y=38397651.7，Z=+213.2m，井底标高-10m；坡度270；风井井口坐标为X=2896128.4，Y=38397073.5，Z=+242.4m，落底标高-28m。行人井井口坐标为X=2892762.2，Y=38397446.8，Z=+216.7m，井底标高-10m，坡度270。
矿井现在主要生产水平为-10m水平。
2）通风系统
该矿采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法，主、副井进风，风井回风。风井安装了2台型号为YBK58-№9.0型通风机，电机功率为22kw。
3）提升系统
主斜井：主井井口标高+209.6m，落底标高-42m，坡度300，井筒铺设钢轨15kg/m,安装有一台JTK1.6×1.2型提升机，电动机380V，130KW。提升钢丝绳为6×19-ф21.5mm，提升容器为0.5m3V型翻斗式矿车。提升煤、矸石和下放材料。
副斜井：副井井口坐标为+213.2m，落底标高-10m；坡度290，井筒铺设钢轨15kg/m,安装有一台JT1.2×1.0型提升机，电动机380V，55KW。提升钢丝绳为6×19-ф21.5mm，提升容器为0.5m3V型翻斗式矿车。只提升煤、矸石和下放材料。
4、矿井安全管理
该矿董事会共有6人：董事长冯伏满、副董事长冯子明、冯高明，成员黄开光、黄开宗、冯建华。董事会组织成立了矿部领导班子：由副董事长冯高明担任法人代表、矿长兼出纳，主持全矿全盘工作，协管主井；董事会成员黄开宗任机电矿长、总监察，负责全矿的机电工作、协管主井；副矿长黄开光负责生产安全、协管副井；董事会成员冯建华任总会计，负责全矿财务工作、协管副井；主井负责人冯建明负责主井全面工作；总工程师江足多分管主井井下的安全生产工作；副井负责人冯海国负责副井全面工作；总工程师冯小春分管副井井下的安全生产工作。
根据该矿规定，行人井的运输、提升系统归主井管理。
5、事故井（行人斜井）概况：行人斜井实为废弃井口，2006年“7.15”洪灾后，煤矿将其恢复用于排水。2006年12月，矿主未经设计和审查同意，擅自将其作为行人井，主要用于副井运送人员上下班。由于离主井较近，矿井规定行人井的日常管理归口主井。
行人井井口坐标+216.7m，井底标高-10m；坡度270，斜长517米。绞车房安装有一台JT1.0×0.8型提升机，电动机380V，45KW。井筒铺设钢轨15kg/m,井筒中上部110米共安装10个地滚子，但第10个地滚子严重磨损，磨出了一道宽为20mm，长为38mm的破口，地滚子一侧已无轴承，用手转动地滚子困难。井筒下部地滚子数量很小，到处可见钢丝绳在矸石或枕木上磨出的沟槽。行人斜井井底没有候车室，候车人员均在绞车道底候车。矿井没有制定人车乘车管理制度。
提升钢丝绳为6×19-ф18.5mm，该钢丝绳2007年7月购买，到货后未经检验部门进行验收检验直接使用。
事故发生后发现,行人井钢丝绳断绳处直径16.5mm，整根钢丝绳上无油，呈黄色，磨损锈蚀严重，局部地方断丝2~3丝。事故发生后，永兴县质量技术监督局对钢丝绳进行了检测鉴定：该钢丝绳规格为6×19S+FC，公称直径18.5mm，生产厂家为南通钢绳有限公司，共有114丝钢丝，合格数为105丝，不合格的钢丝占9.66%,不符合提升人员要求。鉴定结论为钢丝绳不合格。
三、事故前的监察监管工作
1、监察情况。
2007年3月15日，湖南煤矿安全监察局组织的交叉执法组到高下煤矿进行了监察。监察时行人井井口是密闭的，没有启动使用。
2、监管情况
1）永兴县设有煤炭工业局，负责对全县合法煤矿的行业管理和安全监管。内部设有安全监察股、行管股等与煤矿安全生产相关的职能股室；建立了局领导和工作人员分片联系煤矿制度；向煤矿派驻了安监员，负责对煤矿的安全监管。
复和乡明确了分管煤矿安全的副乡长，建立了乡领导联系煤矿责任制，设置了安监站（煤管所），安排了驻矿监管的安监员（彭先平）。
2）根据郴州市人民政府进一步加强煤矿停产整顿关闭工作的要求，永兴县所有煤矿从8月1日至9月30日全面停产整顿。在全县煤矿停产整顿期间，永兴县委、人民政府为确保煤矿真停产、真整顿，下发了《关于明确全县煤矿停产整顿关闭工作监管责任的通知》（以下简称《通知》），《通知》明确了每一个煤矿由3人负责，一人是部门责任人，一人是乡镇包干责任人，一人是驻矿安监员。高一煤矿的3名责任人分别是县煤炭局副主任科员兼安监股股长周光金、复和乡经管站站长曾凡林、高一煤矿驻矿安监员彭先平。《通知》中要求部门责任人要加强对煤矿的督促、检查和服务责任；乡镇包矿人员必须驻矿盯守，督促煤矿全面停产，并按批复的整改方案整改；驻矿安监员督促煤矿抓好隐患整改，协助煤矿完善各项管理制度。
8月1日至“9•27”事故发生前，永兴县煤炭局先后对高一煤矿进行了5次安全检查、3次停产整顿（整改）巡查，提出过主斜井提升钢丝绳磨损严重的问题，要求予以更换，但没有发现该矿未经批准擅自启用行人井、使用自制人车提升人员的重大隐患和违法行为。
永兴县公安局为掌握煤矿在停产整顿、整改期间所需雷管炸药的数量，专门要求县煤炭局对煤矿购买雷管炸药的申请进行审批，9月1日至9月27日期间，县煤炭局先后5次给高一煤矿审批雷管10000发、炸药4800公斤。
8月1日至“9•27”事故发生前，复和乡煤管所（安监站）在8月31日对高一煤矿进行了安全大检查，只提出了主斜井提升钢丝绳磨损严重的问题，要求予以更换，没有发现行人井的提升系统的安全隐患。驻矿安监员和包矿干部没有指出煤矿组织生产的问题。
四、事故发生及抢救经过
1、事故当班作业情况
根椐郴州市人民政府的决定，永兴县人民政府从8月1日起对全县煤矿进行停产整顿。8月15日复和乡高一煤矿提出整改方案，永兴县煤炭局于8月16日予以批复同意。其中明确要“加快总回风巷和分区配风巷道掘进和构筑通风设施”，但没有明确规定整改的工程量。但高一煤矿在恢复整改后组织了生产。
9月27日零点班，矿井没有安排原煤生产,当班共有34人下井，其中：主井作业人员13人，井底挂钩工1人，值班长1人。副井作业人员16人，暗斜井绞车司机1人，值班长1人，井下瓦斯检查员1人。副井共有3个作业工作面，即-15m一石斗口修理，一石门运输巷修理，-10m南风巷掘进。主井有2个作业面，即-15水平一石门和二石门修理。
2、事故发生经过
9月27日零点班，主、副井共有下井作业人员34人，主井值班长曹国宏，副井值班长冯四才。8点钟前已经出井18人，分别是2个值班长，副井-10m南回风巷掘进6人，井下瓦检员1人，主井底挂钩工1人，主井-15水平一石门5人，-15m运输巷推车工3人。8点钟左右，曹华勇、李小光、曹小芬、刘处文、周仁志、刘方太、王绍飞、邓三仔、李传善、曹满国、陶宗仁、史庭江、雷小旺、黄详林、李细华、陈保仁等16人，从各自工作面来到行人井-10m甩道准备出班，8点10分，人车从上面放下来后，10人进入自制人车中，其他人在甩车场入口及斜井停车位置等下班人车。10人进入自制人车后，坐车人发出提升信号，人车开始往上提升。当人车提升50米时 ,钢丝绳在距井口约110m处突然断裂，人车和工具车沿轨道跑下来，在距-10变坡点约20m处碰撞了一下巷道右帮，人车和工具车继续沿轨道迅速往下跑入-10m甩道变坡点后，碰撞到甩道变坡点巷道两帮，工具车打横，人车碰撞工具车而停止，将在斜井停车位置候车的1人和在-10m变坡点候车的2人当场撞死，另3人在-10甩道车场候车和坐在自制人车的10人受伤。
3、事故抢救情况
9月27日8点15分左右，行人井绞车司机曹志刚打电话向主井负责人冯建明汇报说：“行人井提升钢丝绳断了”。冯建明立即组织江足多、冯四才、冯小春等20多人从副井和主井下井进行抢救，8点20分左右，抢救人员到达打水井-10m甩道车场，发现行人井停车位置和甩道变坡点当场死亡3人，-10m甩道有10人受伤，人车内有3人受伤，抢救人员立即将受伤人员抢救放到矿车内，运到副井底，从副井分2批将伤员提升到地面，同时地面管理人员向复和乡卫生院求救，并调来复和乡卫生院医疗救护车和1辆煤车，将伤员送往郴州人民医院进行治疗。上午9点左右，抢救人员将3名遇难者放到矿车内，从副井提升到地面，至此，抢救工作结束。当天下午约1点左右，受伤的3名候车人员在送到郴州市人民医院后，经抢救无效死亡。
4、事故瞒报经过
事故抢救工作结束后，矿井董事会成员于9月27日中午12点召开了善后处理会议。会上决定，所有主要股东全力以赴筹措资金做好伤者的抢救工作和死者的善后工作，同时决定，事故由法人代表兼矿长冯高明向上级报告。会后不久，冯高明接到郴州来的电话，汇报又死了3人。于是冯高明又赶住郴州市人民医院处理后事。
27日下午5点左右，复和乡煤管所所长蒋宏铭得到高一煤矿事故造成“1死3伤”的消息后，报告了分管副乡长康建军，康建军又将情况报告了主管领导、乡人大主席曹晗。曹晗要求康建军去核实清楚。但没有提出核查的具体要求，也没有要康建军将事故情况向上报告。直至湖南煤矿安全监察局郴州监察分局组织郴州市煤炭局、安监察局、公安局等部门9月29日下午基本查实该起事故时，复和乡尚在对事故进行核查，还没有将事故情况向上级报告。
9月28日，郴州分局接到事故举报。29日，郴州分局到高一煤矿进行事故核查。当核查人员进入该矿时，董事长冯伏满即承认了这起事故。至此，事故得以查实。
五、人员伤亡和直接经济损失
经调查认定，本次事故造成6人死亡，10人受伤，其中2人重伤，8人轻伤。直接经济损失398.1万元。
六、事故原因及性质
（一）直接原因
矿井使用没有任何安全保护装置、没有煤安标专的自制人车提升人员；用于提升人员的钢丝绳质量达不到提升人员的要求，且磨损锈蚀严重，未及时更换。事故前未对绞车钢丝绳进行安全检查。行人井下部没有专用候车室，候车人员在不安全地点候车。人车开动运行50米后，钢丝绳卡在地滚子磨出的槽沟中，突然产生剧烈振动而断裂，发生跑车，人车快速下滑，无处躲避的候车人员及乘车人员被撞击，酿成事故。
（二）间接原因
1、行人井及提升系统未经设计、验收，擅自投入使用。
2、违规将只能用于提物的绞车用于提升人员；行人井钢丝绳使用前未经检检测便投入使用。
3、煤矿没有执行政府的监管指令，在停产整顿（整改）期间，违反规定擅自组织原煤生产。
4、煤矿现场安全管理混乱、隐患排查、治理制度不落实。
（1）没有发现并及时更换锈蚀严重的钢丝绳。
（2）绞车型号（直径1.0m）与钢丝绳型号(18.8mm)不匹配，缩短了钢丝绳使用寿命。
（3）煤矿没有按规定落实对行人井提升钢丝绳组织日常检查和维护保养。
（4）未按要求加强绞车道的日常检查。行人井地滚子数量不足，且个别地滚子严重磨损，缺少轴承，不能自由转动。
（5）煤矿未建立人车乘车、候车管理制度。
5、监督管理不到位。
（1）驻矿安监员没有制止和报告煤矿存在的使用自制人车提升人员的重大隐患；对煤矿存在的提升运输方面的隐患督促整改不力。
（2）复和乡组织的巡查不认真，对该矿在停产整顿（整改）期间，擅自组织生产没有采取有效措施及时制止。
（3）煤炭部门没有发现该矿未经批准擅自启用行人井、使用自制人车提升人员的重大隐患和违法行为；在煤矿整改期间对火工产品审批把关不严；对该矿的整改情况没有加强督促，未及时发现和制止该矿擅自组织生产的违规行为。
（三）事故性质：经调查认定，这是一起责任事故。
七、防范措施建议
1、高一煤矿必须立即停止使用不符合要求的绞车、人车和钢丝绳，并关闭行人斜井。
2、高一煤矿必须完善矿井提升系统，对使用的人车、绞车、钢丝绳及辅助设备设施要对照《煤矿安全规程》进行自检自查，认真整改，达到《煤矿安全规程》的要求后方可投入使用。煤矿所使用的设备必须有煤安标，否则，立即停止使用。
3、高一煤矿要建立严格的绞车、人车、钢丝绳维护检查制度，按规程要求，坚持由专人每天检查，定期检测，做好记录，发现问题，要立即停止使用，及时处理。
4、高一煤矿主要提升人员绞车道必须设置专用候车硐室，候车人员必须在候车硐室内候车；高一煤矿要建立人车乘、候车管理制度，并且每班有专人负责检查督促制度的落实。
5、永兴县县、乡两级政府及各职能部门要认真吸取“9•10”、“9•27”事故的惨痛教训，切实加强对煤矿安全工作的领导，认真履行煤矿安全生产的监管职责。要举一反三，在全县煤矿立即开展安全生产大检查，重点排查提升运输方面的隐患，对检查中发现的问题，要落实责任单位和责任人跟踪整改到位。