(1997年4月29日10时48分 列车追尾冲突 死亡126人)
1997年4月29日10时48分,京广线湖南省境内荣家湾车站发生了324次旅客列车与818次旅客列车追尾冲突行车特大事故。
一、事故经过
(一)概况
1997年4月29日10时48分,昆明开往郑州的324次旅客列车行至京广线荣家湾站1453公里914米处,与停在站内4道的818次旅客列车尾部冲突,造成324次旅客列车机后1至9位颠覆,10至11位脱轨;818次旅客列车机后15至17位(尾部3辆)颠覆。
(二)经过
1997年4月29日,818次旅客列车(长沙——茶岭)全列编组17辆,总重901吨,由长沙机务段ND2型222号机车牵引,司机李睿、副司机李伟和长沙列车段运转车长罗建华担当值乘,长沙客运段担当客运乘务。列车于10时35分到达荣家湾站4道停车,计划待避客车324次。
324次旅客列车(昆明——郑州)全列编组17辆,总重882吨,由长沙机务段DF42520号机车牵引,司机李建文、副司机陈勇和长沙列车段运转车长谭列军担当值乘,郑州客运段担当客运乘务。列车10时42分通过黄秀桥车站后,荣家湾车站值班员曾海泉即布置信号员李满娟办理324次列车Ⅱ道出站信号。324次列车凭荣家湾车站进站信号机绿色灯光进站,行至12号道岔处,司机发现列车进路不对,立即采取紧急制动,停车不及,与停在站内4道的818次旅客列车尾部发生冲突。
二、现场勘察、鉴定及模拟试验
(一)列车冲突时间、地点及现场状态
冲突时间:1997年4月29日10时48分。
冲突地点:京广线1453公里914米处。(荣家湾站内4道)。
事故机车、车辆于5月2日7时48分全部起复,车站恢复正常行车。
(二)人员伤亡及损失情况
1.人员伤亡情况:这起行车事故共造成死亡126人,重伤48人,轻伤182人。
2.行车设备损坏情况:机车报废1台,客车报废11辆、大破3辆、中破1辆、小破1辆,线路损坏415米,直接经济损失415.53万元。
(三)与事故有关的设备现状
信号员在办理324次1道正线通过进路时未发现控制台有任何异状,光带显示正确。事后经查证控制台和解锁盘各部铅封守好齐全;12号道岔反位开通4道,道岔无任何损伤。
(四)列车运行监控记录装置检索情况
324次本务机车DF4型2520号列车运行监控记录装置主机(长机—016),从机车上封连线卸下后送岳阳机务段转储检索。
记录数据为:
信号显示:324次列车9时35分从长沙开车至荣家湾进站信号,全程显示绿灯。
进站速度:荣家湾进站时,每小时117公里。
列车管风压:荣家湾进站时为600千帕,行至1454公里12米处,风压为550干帕,3秒钟内降至零。
撞车位置:1453公里914米处。
检索结果表明:324次列车进荣家湾站时信号显示绿色灯光,就由1道正线通过。机车乘务员发现错进轨道时,立即采取了紧急制动措施。
(五)事故原因模拟试验情况
1997年5月3日9时03分至10时26分,技术调查组根据“4·29”事故调查领导小组批准的“4.29特大事故调查组模拟试验提纲”,对4月29日324次旅客列车与818次旅客列车尾部冲突原因进行了现场模拟试验。模拟试验的结果验证了事故发生的原因。
三、错接二极管犯下滔天罪
经过调查、模拟试验及技术分析结果表明,导致这起行车事故的原因及过程是:4月29日8时许,长沙电务段荣家湾信号工区工长吴荣忠,安排信号工郝任重、谢兰英对荣家湾站内南端12号道岔区段以南的道岔及信号机的电缆盒进行配线整理、加端子脾和内部卫生清扫,吴荣忠自己在信号楼内担任联系。8时30分左右,谢兰英步行来荣家湾站南端14号道岔处,开始对14号电缆盒进行清扫、加装端子牌编号;郝任重骑自行车来到12号道岔处开始进行作业,郝先打开12号道岔XB变压器箱,半箱内的1号端于电缆线甩开,擅自使用二极管封连线,将1、3号端子封连(此时12号道岔处于定位),而后又将HZ一24电缆盒打开,进行配线整理。10时22分,车站办理818次旅客列车进4道接车线路时,郝任重发现12号道岔由定位转至反位,马上打电话问吴“现在上行什么车进4道”?吴回答“是818次”。吴告诉郝“818次进站后我要接车”,并要求郝停止作业。10时35分,818次列车进入4道停车后,郝任重又用电话与吴荣忠联系,问“上行还有车吗”,吴回答“上行有车”。但郝任重未及时将二极管封连线卸下,恢复1号端子电缆线,而是坐在工具箱上与荣家湾工务工区巡道工彭拔群聊天。10时42分,车站办理324次旅客列车E道通过进路,控制台Ⅱ道上行进出站信号均显示绿灯,Ⅱ道通过进路显示白光带,12号道岔显示定位(由于郝的二极管封连线未卸下,甩开的1号端子线未接上,故12号道岔实际仍处于反位)。当郝任重看到324次列车将要进站时,仍未将二极管卸下,恢复1号端子电缆线,也不采取拦停列车的措施,而是站在一旁躲车,直至324次与818次尾部发生冲突。事故发生后,吴荣忠在运转室给郝任重打电话,问郝“是不是你支了什么设备,自己去检查一下”。郝接完电话,急忙回到12号道岔XB箱处,将二极管封连线卸下,恢复1号端子电缆线,骑自行车离开现场。
四、结论
这起事故的直接原因是:长沙电务段荣家湾信号工区信号工郝任重当日在12号道岔电缆盒整理配线作业时,瞒过车站值班员,将12号道岔XB变压器箱内1号端子电缆线甩开,致使12号道岔在反位时不向定位转动;又擅自使用二极管封连线,将l、3号端子封连,造成12号道岔定位假表示,破坏了12号道岔与Ⅱ道通过信号的联锁关系。郝任重在818次列车进站后及发现324次列车将要进站时,既不将二极管卸下,恢复1号端子电缆线,又不拦停列车,导致本应从Ⅱ道通过的324次旅客列车进入4道,与停在该道的818次旅客列车尾部相撞。
因此,这起事故的直接责任者是长沙电务段荣家湾信号工区信号工郝任重。
五、事故性质
关于这起事故的性质,有两种意见。一种认为:这是一起生产过程中的破坏事故。另一种认为:这是一起违章作业造成的责任事故。
六、对责任人的处理建议
对在这起事故中构成犯罪的人员,建议由司法机关依法追究其刑事责任;对其他负有责任的有关人员,建议由监察部牵头,铁道部监察局配合按有关规定作出处理。
七、事故教训和建议
这起事故教训是沉痛的。事故的发生反映了荣家湾倍号工区现场作业失控,信号联锁设备缺乏有效的监测手段,当设备遭受人为破坏时,不能得到有效的监测,同时,也暴露出长沙电务段管理不严,防范不力。
为吸取事故教训,建议采取以下措施:
(一)要从思想认识上牢固树立安全第一的观念
在当前铁路运输十分繁忙的情况下,更要正确处理好安全与效益的关系,切实解决好运输生产与设备维修的矛盾,加强安全管理,确保铁路运输安全。
(二)要从技术手段上采取防范措施
要加大科技含量,采用先进的冗余技术,提高信号联锁设备的可靠性。对联锁设备要实行微机监控,实现自动记录、自动报警,最大限度地提高设备的监控水平,防止人为因素造成的事故。
(三)要从强化管理上加强现场作业控制
对影响信、联、增长设备正常使用的维修作业,应严格落实双人作业制度,加强岗位作业互控,车、电部门间的联控。严格维修作业的联系、要点、登记制度,加强日常维修和施工作业的检查指导,堵塞安全管理上的漏网,切实落实各项安全措
(四)要改革现行信号维修体制
为解决设备维修与运用的矛盾,要改革现行信号维修体制,改变现在利用行车间隔、零星要点的维修方法,信号设备必要的维修作业纳入月度运输计划或采用开“天窗”的维修方法进行。
(五)要加强安全重点部位的防范
以这次事故为教训,立即在全路范围内广泛深入地开展一场“反违章、防破坏、保安全、保畅通”活动,加强铁路治安保卫和安全重点部位的防范,严格关键工种的人员审查和把关,提高广大职工的政治敏锐性和警惕性,严防破坏,特别要警惕生产作业过程中的破坏。