2006年2月15日14时许，溆浦县龙王江乡办锑矿雷打洞矿井360米斜井底部运输平巷矿车与钢丝绳摘挂处发生一起运输（矿车挤压）事故，死亡1人，直接经济损失11.6万元。
事故发生后，根据《安全生产法》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令［1991］第75号)，按照县政府领导的批示，由县安监局、监察局、公安局、检察院、国土资源局、总工会、水东办事处组成事故联合调查组，于2006年2月15日至3月3日，对龙王江乡办锑矿雷打洞矿井360米斜井底运输平巷中所发生的事故进行了现场勘验和调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，现将事故调查的结果及处理建议，防范措施等报告如下：
一、事故单位概况
龙王江乡办锑矿位于溆浦县城南东方向，属溆浦县龙王江乡江东湾村所辖。距溆浦县城约20公里，离湘黔铁路溆浦站约23公里，到矿部有2公里的简易公路与溆浦—两丫坪公路相连。矿山可使用程控电话和移动通讯对外联系。
龙王江乡办锑矿原属乡镇集体企业，矿区有独立的生产工区5个。2004年度，按照国家政策规定，县政府对该矿区进行了整治，九号井工区（与柴蒲冲井、雷打洞井为一体）收购了除三号井以外的所有矿井（新屋井、玉子冲井、竹山湾井、新风井）。目前矿区有两个独立的生产工区(矿井)，其中三号井工区在九号井工区的上部，开采浅部残矿。九号井为矿区的主要生产矿井。柴蒲冲、雷打洞两井为通风井，新风井只回采7号矿脉残矿，待矿石回采完后，与新屋井、玉子冲井、竹山湾井一样，采用铁栅门进行封闭。
龙王江乡办锑矿于二00五年四月续办了采矿许可证，采矿证有效期二00五年四月至二00八年四月。二00四年元月重新办理了工商营业执照，执照有效期二00四年元月至二00七年十二月底。二00五年十二月，怀化全顺安全生产技术服务处对九号井工区所属的各矿井进行了安全现状评价，矿山安全生产条件合格。同月，企业向县、市安监部门报送资料，申请办理矿山安全生产许可证，目前申请办证资料已上报到省安监局，待审查发证。矿山现有职工近200人，大部分职工已参加工伤保险，矿长、副矿长、安全员已经过安全知识培训学习，持有矿长安全管理资格证，安全员证。
二、雷打洞矿井及事故地点概况
雷打洞矿井属平峒盲斜井开拓，平峒方位96°—108°，平峒长276米，平峒端头向131度方位掘斜井，倾角30度，斜长360米，规格2.2×1.8米，巷道掘于板溪群五强溪组的灰绿色绢云母千枚岩、板岩中。斜井变坡点标高314.49米，井底起坡点标高130.75米。井底有穿脉运输平巷，见矿脉（2号矿脉）后向南西掘沿脉平巷，此沿脉平巷与九号井的2号脉沿脉平巷有斜向下山（倾角18°左右）相连通，形成九号井与雷打洞井通风回路和双安全出口。九号井为主要生产井，雷打洞井为通风井。
事故发生在雷打洞井斜井底穿脉运输平巷离起坡点5米－6.6米处。在离起坡点0－2.7米区段巷道两壁为砖、石砌墙，顶部为弓型水泥预制件拱顶，支护后规格为1.5米×1.5米。此段井底平巷轨面有小斜坡，重车推至此处（挂钩处）后因自重作用会后退，在日常，推车工将矿车推至此处后，都是采用木块垫轨以防止矿车后退。在离起坡点2.7米－6.6米区段，巷道为密集的杉木支护（共12付支架），支架间距约0.2米，顶部横梁离巷底高度不一，支付后巷道规格只有1.25米（高）×1.2米（宽）。
因此段巷道规格过小，不便人员通行和推车作业，易发生头部碰梁和矿车挤压事故。事发当天晚上，技术人员在进行事故现场勘验时，发现此段巷道在离起坡点5.2米—7.5米的范围内，巷道底板右轨两侧有多处血迹点。
三、事故经过及抢救过程
龙王江乡办锑矿九号井春节放假后，于2月13日（正月十六日）逐步恢复开工，2月13日—15日，雷打洞风井这边主要是清理斜井底2号脉沿脉平巷与九号井2号脉沿脉平巷联通处（下山口子处）在假期垮落的矸石。2月15日，工班长荆纪欢安排职工张勤良，王生旺、肖时友下井，清理联通处巷道的矸石。14时许，张勤良、王生旺、肖时友三人在装了大半车矸石后，由肖时友、张勤良将矿车推向斜井底。在矿车推至离井底摘挂钩处近10米时，张勤良对肖时友（张的外甥郎）说：“你先回去做事，我一个人可以了”。肖时友看到矿车离挂钩处已很近，张勤良又说了，便放手往回走了。约过了2－3分钟，肖时友突然听到张勤良大叫了一声，便跑过来，他看到张勤良头被支撑的横梁（杉木）挡住，矿车撞到了头部左太阳穴，眼、耳、口鼻都在流血，其手仍还放在矿车上，全身直打哆嗦。见此情后，肖时友用力将矿车推开，把张勤良扶出并放在坑道边上斜躺着，随后便向装矸石处急走，欲找人救助，恰巧碰到了二名民工，便叫他们打电铃与上面值班人员联系，要求派人救助。在打了几遍电铃后，见上面没有下来人，肖时友便出井报信。
事发几分钟后，地面值班的工班长荆纪欢听到井下一直在打6声铃（属要求开压风机铃声信号），但压风机仍还在正常运行，估计井下可能是出了问题，于是便急忙下井，在进平峒不远处便碰到肖时友已上来，在听肖时友讲了井下情况后，便与肖时友急忙赶到出事点。到了事故点后，他们看到张勤良在离井底挂钩处约5米远的地方，背靠右帮斜躺，鼻孔还在流血，王生旺在张勤良旁边哭泣。荆纪欢喊张勤良，张无应声，再细看，见张已没有了呼吸，于是荆纪欢便和王生旺、肖时友一起将张勤良装上矿车，拉出井口，出井时已是15日14时30分许。
经查，张勤良左太阳穴、后脑壳、颈部多处有伤。张勤良被拖出井口后，矿山及时用电话向龙王江乡政府报告了事故情况。乡政府副书记贺颖（主管企业）电话指示矿山要积极组织抢救，随后同乡长孙强，副书记李明坤等人一同赶往矿山。在他们赶到矿山时，张勤良早已死亡。按照乡政府领导的意见，矿山通知死者亲属来矿处理善后事宜。在乡政府的协调下，经矿山与死者家属协商，矿山对死者家属一次性赔付8.6万元，支付丧葬费、运输费、生活开支1.02万元。
四、事故性质及原因
（一）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
（二）直接原因
1、忽视安全，违章作业。推车工张勤良在推车作业中，矿车推至离斜井底只有10米远时，不减力，仍猛力将车推上斜面，且未及时采用垫轨木阻车，导致矿车后退而发生挤压事故。
2、注意力分散。张勤良将车推至斜井底部，在巷道规格只有1.25米（高）×1.5米（宽）的情况下，没有注意顶梁碰头危险，致使后脑碰梁后，左太阳穴撞击矿车。
3、作业环境不良。斜井底部穿脉运输平巷是人员进出和材料、矸石运输的通道，但在近起坡点10米的区段，其巷道规格只有1.5米×1.5米，挂钩点处巷道高仅为1.25米，在此处通行和作业易发生头部碰梁和挤压事故。
（三）间接原因
1、现场安全管理不到位。对井底运输平巷近起坡点区段规格过小，巷道底面轨道存在一定的斜度，人员通行及在此推车、挂钩作业，易发生碰头和挤压事故熟视无睹，未采取措施消除事故隐患。
2、职工安全培训教育工作不到位，职工安全知识缺乏。
五、责任划分及处理建议
1、张勤良，男，52岁，龙王江乡办锑矿雷打洞矿井井底推车工。缺乏安全知识，忽视安全，在井下推车作业注意力不集中，对这起事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
2、邹生培，男、38岁，龙王江乡办锑矿矿长。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未保证本单位安全生产投入的有效实施；对这起事故负有领导责任。根据《安全生产法》第八十一条，《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十六条的规定，建议由县安全生产监督管理局另案给予经济处罚。
3、郑大旺，男，43岁，龙王江乡办锑矿生产安全副矿长。对现场安全管理缺乏检查和督促，未及时采取措施，消除安全隐患，对这起事故负管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条的规定，建议由县安全生产监督管理局另案给予经济处罚。
4、肖和清，男，龙王江乡办锑矿雷打洞矿井负责人，全面负责雷打洞矿井的生产安全工作。对现场安全管理缺乏检查和督促，未及时采取措施，消除安全隐患。对这起事故负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条的规定，建议由县安全生产监督管理局另案给予经济处罚。
六、防范措施
1、加强职工的安全培训教育工作，严格按规程操作，教育职工在井下作业时，精力必须高度集中，在可能有危险的区域行走或作业，必须做到安全第一，发现事故隐患及时报告。
2、要落实矿长、副矿长、安全员安全工作责任制，切实加强现场安全管理工作，认真落实事故防范措施，对查出的事故隐患要明确专人限期整改到位。
3、企业必须聘请懂技术、有资质的专业人员为矿山进行安全技术服务，提高矿山安全生产管理水平。
4、企业要加大安全投入，必须保证足够的资金整改隐患。井下支护要严格按规程要求进行。井下照明，必须采用36V安全电压。特种作业岗位，必须做到持证上岗。
5、要加强职工的劳动保护和安全防护工作，劳保用品要按规定发放到位。职工必须参加社会工伤保险。
6、严格按照设计方案施工，着力解决深部巷道通风问题。对设计中已列入封闭的矿井，要设置铁栅门进行锁闭。
7、当地乡政府要加强对辖内安全生产工作的监管，督促企业整改隐患，提升安全生产条件。
七、附件 略