邵阳市绥宁县瓦屋塘乡“4•11”特大道路交通事故

　　序  言

　　2006年4月11日7时30分，邵阳市绥宁县瓦屋塘乡岩湾村下岩湾村道上发生一起特大道路交通事故，造成12人死亡（其中9人当场死亡，3人在医院抢救无效死亡），受伤34人（其中重伤5人），直接经济损失154.7万元。

　　事故发生后，省、市、县领导高度重视，采取有力措施及时有效进行处置。副省长许云昭和邵阳市委书记盛茂林当天分别对该起事故专门作出了重要批示。省交警总队副总队长周学农、市政府副市长龙建威、市政府副巡视员、公安局长滕章贵、以及市安监局、市交警支队负责人于当天下午迅速赶到现场，指挥救援。省政府副秘书长廖克勤率省交通厅、安监局和交警总队等单位负责人于4月12日上午赶到绥宁进行现场指导和紧急部署。

　　根据湖南省人民政府领导的指示，授权委托邵阳市人民政府进行调查，邵阳市人民政府成立了“4•11” 特大道路交通事故联合调查组，调查组由邵阳市安全生产监督管理局局长邓江南同志任组长，邵阳市监察局执法室主任刘金元同志、邵阳市安全生产监督管理局副局长刘云生同志、邵阳市公安局副局长兼交警支队长李厚璋同志、邵阳市交通局副局长陈湘伟同志、邵阳市道路运输管理处处长谢建军同志、绥宁县委常委副县长刘明昌同志为副组长，市安全生产监督管理局、市监察局、市交警支队、市交通局、市道路运输管理处、市检察院、市总工会、市公安局、绥宁县人民政府及相关部门为调查组成员单位。

　　联合调查组于2006年4月18日至2006年4月22日，对事故开展调查工作。调查组经过现场勘察、专家鉴定和多方取证以及技术分析，调查有关人员共98人次，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故概述

　　1、事故发生车辆：湘E50798旅行型小客车。

　　2、事故发生时间：2006年4月11日7时30分。

　　3、事故发生地点：邵阳市绥宁县瓦屋塘乡岩湾村下岩湾拐弯处（冷宝村道3KM+900M）。

　　4、事故类别：特大道路交通事故。

　　5、事故伤亡人数：12人死亡，34人受伤。

　　6、直接经济损失：154.7万元。

　　二、基本情况

　　(一)肇事车辆情况

　　1、湘E•50798号肇事车，为帮乐牌HNQ6600旅行型小客车，车辆识别代码：0000649，发动机号：1903765，核定载客：17人。2001年1月12日初次登记入户，车主：袁光智。

　　2、湘E•50798号车于2005年8月30日作价56000元卖给莫再胜，有车辆转让协议，没有正式办理转户手续。车辆检验合格至2006年7月31日有效。2006年1月23日，此车由实际车主莫再胜在中国人保绥宁支公司投保，车上人员责任险15人，每人投保金额10万元。驾驶员投保道路客运承运人责任险，投保金额5万元。第三者责任险投保20万元。车辆损失投保1万元。营运线路经绥宁县运管所核准为绥宁至瓦屋，属在湘运邵阳公司绥宁分公司进站的社会车辆。

　　(二)肇事车驾驶员情况

　　莫再胜，男，汉族，1979年4月6日出生，初中文化，身份证号码为43052719790406631X，户籍所在地属绥宁县瓦屋塘乡派出所，现住绥宁县瓦屋塘乡冷水村3组，系湘E•50798号肇事车驾驶员，也是该车的实际车主，有从事货物运输和旅客运输资格，有效期至2009年11月18日。准驾A2，初次领证日期为2003年8月20日，有效起始日期6年，档案编号为430500376145。

　　(三)肇事车营运情况

　　湘E•50798号肇事车，营运线路是绥宁至瓦屋（S221省道和万富桥至瓦屋塘乡政府所在地），经营许可证号430527100067，班线牌编号062642，有效期限2006年1月1日至2006年12月30日。2005年8月，由原车主袁光智转卖给莫再胜后没有办理正式转户手续，2005年8月31日莫再胜无证营运，被县运管工作人员发现后，做出了处罚3万元的处罚告知，9月1日，县运管部门考虑莫再胜没有能力交出3万元罚款，在没有办理相应的减免手续且理由不充分的情况下，根据《道路运输条例》第六十四条（最低处罚额3万元）罚款1000元。因此，自2005年9月至事故发生时止，每逢瓦屋塘乡赶集之日，莫再胜驾驶湘E•50798号车一般先去宝鼎、双江、岩湾等村接赶集村民到达瓦屋塘乡后，再载客至绥宁县城。

　　(四)肇事车沿途载客情况

　　2006年4月11日6点40分左右，莫再胜驾驶湘E•50798号旅行型小客车从瓦屋塘乡冷水村3组（家里）出发，先驶往本乡宝鼎村，路途经岩湾、双江停6次，上客15人，在宝顶小学掉头上客20人，再驶回冷水方向，准备驶往县城，途中停车8次，上客17人。到事故发生时共载客52人。

　　(五)现场勘查情况

　　经现场测量勘查，事故发生地点位于瓦屋塘乡岩湾村下岩湾路段一拐弯处（冷宝村道3KM+900M）。该处海拔高程594.25米，河床高程577米，河岸沙丘高程579.5米，村道与沙洲高差14.75米。事故地段系一右转急弯下坡(从上往下)，右偏角68°，转弯半径15.52米，曲线长18.42米，外距3.2米，路基宽8米，路面宽3.5米，坡度6.44%，坡长94.69米。路面为砂石平整路面，无坑洼，从上往下可视距离162米。事故发生前，村道急弯处路基边缘有一块重300kg石头，离石头2.6米处有一棵Φ8厘米的杉树。
现场勘查发现，肇事车除制动总泵摇臂与制动连杆连接的横销及锁定横销的开口销脱落外，其它部件如方向盘横直拉杆等连接装置在事故发生前没有发现脱落、损坏的痕迹。

　　(六)肇事车初检及其鉴定情况

　　据车上乘客反映，发生事故时车速越来越快，突然没有刹车，抢挡也抢不进，方向打不转。现场勘查时，发现肇事车辆的刹车总泵连杆横销脱落，在现场没有找到，认为事故是因机械故障而导致。为此，特委托邵阳市交运司法鉴定所鉴定小组在现场对湘E•50798肇事车辆进行了初步鉴定，发现制动总泵与制动器连杆横插销脱落，但4月14日会同公安部派出的专家再次去现场进行复核时，发现该横插销已装好，专家们对该部位再次进行了仔细检查，并将重新装好的横插销和开口销带走鉴定。2006年4月19日，邵阳市交运司法鉴定所做出了“该车制动系、转向系技术状况较差，但尚能工作；造成此次事故的关键原因是制动泵连接销在行驶过程中脱落，致使全车制动失效，造成交通肇事”的鉴定结论。

　　(七)肇事车在事发前修理情况

　　经过调查，4月10日17时至22时，肇事车在瓦屋塘乡官路村汽车店进行制动调试，该修理店修理工阮国于4月21日早晨交待了4月10日对湘E•50798车修理时，安装制动总泵连接横销后，就上车与驾驶员莫再胜试车，忘记装锁定横销的开口销的事实。并承认4月14日趁专家组要去拆车辆部件鉴定之机，偷偷在修理店另带一个横销和开口销(铁丝做成)到现场装上。

　　阮国，男，汉族，1982年4月23日出生，初中文化，洞口县高沙镇青云村桥局组村民。2004年3月在绥宁县瓦屋塘乡官路村无证照经营车辆修理店。该店无工商部门核发的工商营业执照，无运管（或农机）部门核发的机动车（农用车）经营维修许可证。2004年至2005年，因该店无工商营业执照被绥宁县工商局瓦屋工商所实施过罚款处罚，但一直没有取缔和查封。县运管部门也没有对该店依法实施监管，既没查过也不知道官路村有这样的无证经营维修机动车店铺。

　　(八)事故村道的基本情况

　　发生事故的路段，系瓦屋塘乡宝鼎村至冷水村的村道，属农村村级机耕道，是70年代初由瓦屋塘公社组织7个大队社员开挖的，原来的路况很差。2001年6月19日，该地发生“6•19”特大泥石流地质灾害，将宝鼎村、双江村的部分路基冲垮，2004年县政府从省拨通达工程款中挤出17万元进行了补修，将岩湾村到双江村路段降坡、扩宽、铺砂，现路面比较平整，但仍然路窄、弯急、坡陡。路基在4.5至8米，有效路面宽为3.5米。

　　三、事故发生经过及抢救过程

　　(一)事故发生经过

　　2006年4月11日6时40分，肇事司机莫再胜驾驶湘E•50798号旅行型小客车，带上妻子兼售票员黄付香从瓦屋塘乡冷水村3组居住地出发，沿冷宝村道先驶往本乡宝鼎村，到达宝鼎小学掉头，接村民到瓦屋塘乡政府所在地官路村赶集。途经双江村、上岩湾、中岩湾时，陆续接上赶集村民，在岩湾村4组经销点地段，又上了阳凤莲、袁再强2名村民，到岩湾村3组时，陈海、吴如陆是最后上的车。这时，车上总人数已经达到52名，少数乘客交了3元的车费，大多数乘客还未交车费。据车上乘客反映，就在岩湾3组村民陈海、吴如陆上车不到3分钟，行程300米，也就是上午7点30分，在下岩湾下坡地段，湘E•50798号客车速度越来越快，当莫踩刹车时发现车辆突然没有了制动，抢档抢不进，方向也打不转，直往前冲，车辆前左轮碰到路基边一块重300kg的石头，接着车前身撞断路基下一棵直径8厘米的杉树后翻滚3圈，跌入垂直高度为14.75米的陡崖，侧翻在河岸沙丘上，造成9人当场死亡、3人在医院抢救无效死亡、34人不同程度受伤、车辆严重受损的特大道路交通事故。

　　(二)事故抢救及现场处理

　　接到事故报告后，绥宁县立即启动了《绥宁县重特大交通事故处置预案》。绥宁县委书记陈小松、县委副书记黄民清、梁晓明、县委常委政法委书记李华、县委常委副县长刘明昌、副县长张千山、丰新妹立即组织县委办、县政府办、公安、交通、安监、卫生、保险、法院等部门赶赴现场进行事故处理，并在事故现场召开交通安全处理协调紧急会议，研究部署有关事故处理工作，成立了瓦屋岩湾“4•11”事故处理临时指挥部，由县委常委副县长刘明昌任指挥长，副县长张千山、丰新妹任副指挥长，指挥部下设伤员抢救组、善后处理组、事故调查组、接待后勤组和督查组。正在长沙学习的县长伍备战闻讯后也迅速从长沙赶回绥宁。瓦屋塘乡党委、政府立即组织全体干部、调集8台专车，在第一时间赶赴现场进行事故处理，并动员组织当地群众发扬救死扶伤的人道主义精神，积极对伤员进行抢救，为事故救援工作赢得了宝贵的时间。

　　县属各大医院及瓦屋塘乡卫生院组织医疗救护人员140人，出动医疗救护车12台次，赶赴现场对受伤人员进行全力抢救。由于抢救及时、救治得当，34名受伤人员中除莫再胜尚未脱离危险外，其他受伤人员伤情稳定，轻伤人员相继出院。至4月13日止，瓦屋塘乡11名遇难者的尸体已全部入土下葬，另1名通道县籍遇难者的尸体也已火化。到目前为止，除莫再胜等两人正在医院治疗外，其他受伤人员均已平定出院。善后理赔工作进展顺利，伤者和遇难者家属情绪稳定，瓦屋塘乡社会秩序良好。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　1、2006年4月10日晚上，修理工阮国在无工商营业执照和机动车维修经营许可证的情况下，非法修理湘E•50798客车。调整刹车气泵连杆位置，安装连接横销并试车后，忘记装锁定横销的开口销。致使湘E•50798客车在行驶中横销脱落，制动突然失效。其行为违反了《道路运输条例》第四十条、第四十四条的规定。是此次特大事故发生的直接原因之一。

　　2、车主、驾驶员莫再胜，在不具备通行客车的村道上行驶，擅自超线路经营载客；且非法载客，核定载客17人，实际载客52人，严重超载；在下坡转弯地段时抽烟，临危操作不当；修车后忽视正常检查，盲目驾车。其行为违反了《道路交通安全法》第四十九条“机动车载人不得超过核定的人数”、第二十一条、第二十二条第一款的规定和《道路交通安全法实施条例》第六十二条第三款、《道路运输条例》第七十条第一款、《农村公路建设管理办法》的规定。是此次特大事故发生的直接原因之二。

　　(二)间接原因

　　1、2004年以来，阮国经营的汽车修理店长期无机动车维修经营许可证，无工商营业执照经营机动车修理业务，瓦屋工商所查处后只做罚款处理，没有依法进行关闭取缔，也没有通报相关部门，致使该店长期违法违规经营。是此次事故发生的间接原因之一。

　　2、2005年8月31日，绥宁县运管所在发现湘E•50798客车没有道路运输经营许可后，根据《道路运输条例》第六十四条违规降低行政处罚，没有责令其停止经营。对该车长期超线路载客营运监管不力。对阮国经营的汽车修理店长期无机动车维修经营许可证监管严重失察。是此次事故发生的间接原因之二。

　　3、绥宁县公安交警大队路检路查存在疏漏，对肇事车辆

　　长期超载乘客、超线路经营的行为失察，对推广落实道路交通社会化管理履职不力。是此次事故发生的间接原因之三。

　　4、县、乡政府没有认真贯彻落实道路交通社会化管理的措施，将综合治理工作落实到车主，落实到乡、村、组，对超线路、超载营运、违规经营维修没有责成有关部门及时纠正和取缔，教育不严，监管不力，没有把事故隐患及时消除。是此次事故发生的间接原因之四。

　　(三)客观原因

　　瓦屋塘乡宝鼎、双江、岩湾等村，地处高山深沟之中，村道弯急、坡陡、路况差，村民居住稀散，出行极其不便，没有通行的客运班车。是此次事故发生的客观原因。

　　(四)事故性质

　　该事故是一起安全责任事故。

　　五、责任认定及处理建议

　　(一)建议追究刑事责任的人员

　　1、阮国，男，24岁，汽车修理工，洞口县高沙镇人。阮国长期在瓦屋塘乡违法经营汽车、农机修理，2006年4月10日对湘E•50798车修理调整刹车气泵连杆位置时，安装横销后，忘记安装锁定横销的开口销，修理极不负责。导致4月11日肇事车在行驶过程中，横销脱落，刹车突然失效，造成死亡12人，伤34人的特大事故，阮国对本次事故发生应负直接责任。根据《道路运输条例》第四十条、第六十六条和《刑法》第一百三十三条之规定，建议移交公安机关立案侦察，追究其刑事责任。

　　2、莫再胜，男，27岁，湘E•50798肇事车车主兼驾驶员，绥宁县瓦屋塘乡冷水村人。长期驾驶湘E•50798车超越绥宁至瓦屋客运线路营运，擅自到宝鼎、双江、岩湾等村村级道路上超载接送乘客；车辆维修后不仔细检查，在发生事故前违反操作规程，空档下滑行驶，当制动失效后操作不当，致使车辆驶出路面，跌入陡崖，造成死亡12人，伤34人的特大事故。莫再胜对本次事故发生应负直接责任，违反了《道路交通安全法》第四十九条、第二十一条、第二十二条第一款的规定和《道路交通安全法实施条例》第六十二条第三款、《道路运输条例》第七十条第一款、《农村公路建设管理办法》的规定，根据《刑法》第一百三十三条之规定，建议移交公安机关立案侦察，追究其刑事责任。

　　(二)建议给予党纪、政纪处分的人员

　　1、龚军忠，男，32岁，中共党员，绥宁县工商局瓦屋工商所干部。2004年8月以来，多次发现阮国未取得机动车维修经营许可证，未取得个体经营工商营业执照，不予提请所领导立案取缔，而是每次罚款200元，且不按行政处罚一般程序进行，导致阮国长期非法经营维修，给“4•11”特大事故诱发埋下了祸根，对“4•11”特大事故负有主要管理责任。根据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院令第302号）第十三条规定，建议给予行政降一级工资处分。

　　2、王双洪，男，42岁，绥宁县运管所维修监管专干。对辖区内阮国等非法经营汽车维修监管失职，导致阮国长期非法经营维修，给“4•11”特大事故诱发埋下了祸根，对“4•11”特大事故负有主要管理责任。根据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院令第302号）第十三条规定，建议给予行政记大过处分。

　　3、陈列，男，43岁，中共党员，绥宁县运管所副所长，协助所长工作。对辖区内阮国等非法经营汽车维修和超线路载客营运监管失职，检查不力，对“4•11”特大事故负有主要领导责任。根据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院令第302号）第十三条规定，建议给予行政记过处分。

　　4、范宏荣，男，34岁，中共党员，绥宁县交警大队一中队副中队长，湘E•50798车的户籍民警，分管户籍化管理、处罚中心等工作。对车主、驾驶员莫再胜安全教育不到位，监管不力，对莫再胜长期超线路、超载营运管理失察，对“4•11”特大事故负有主要管理责任。根据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院令第302号）第二条规定，建议给予行政记过处分。

　　5、肖斌，男，44岁，中共党员，绥宁县运输管理所所长。对该所违规处罚和行政许可审批把关不严，工作失察，对辖区内阮国等非法经营汽车维修和超线路载客营运监管不力，对“4•11”特大事故负有重要领导责任。根据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院令第302号）第二条、第十三条规定，建议给予行政警告处分。

　　6、马贵财，男，46岁，中共党员，绥宁县工商局瓦屋工商所所长。2004年以来，对该所内部管理不严，没有对阮国非法从事经营维修机动车业务依法进行关闭、取缔，打击不力，对“4•11”特大事故负有领导责任。根据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院令第302号）第二条、第十三条规定，建议给予行政警告处分。

　　7、唐友钧，男，29岁，中共预备党员，绥宁县瓦屋塘乡人民政府副乡长（候选人），分管全乡交通、安全生产工作。没有严格落实有关道路交通社会化管理的措施，对莫再胜超线路超载营运和阮国非法经营维修，没有及时向县有关部门报告，对“4•11”特大交通事故负有领导责任。根据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院令第302号）第二条规定，建议给予行政警告处分。

　　8、绥宁县人民政府，对县交通局、县工商局、县运输管理所、县公安交警大队履职情况督促检查不力。对事故的发生负有一定责任。建议责成其向邵阳市人民政府写出书面检查。

　　六、防范措施和建议

　　(一)要认真加强法律法规的宣传、学习。各级政府和职能部门要认认真真、扎扎实实贯彻落实《安全生产法》、《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》、《道路运输条例》和《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院第302号令）以及《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》（湖南省第148号令）等法律法规，对全社会加强法律法规宣传和普法教育，做到绝大多数城乡居民学法、知法、懂法、不违法。

　　(二)绥宁县政府及各职能部门要相互配合，相互支持，加大道路交通安全监督联合执法力度，坚决打击道路交通违法行为。要积极推广落实国务院、省、市政府有关道路交通社会化管理的重大举措，深刻认识到随着全社会的进步，人民群众生活水平的提高，生产力的不断改善，道路不断延伸，机动车辆增多，仅仅依靠交通、交警现有的人员和警力是远远不够的，必须依靠当地政府、村组、街道社区和企业来共同监督管理，层层抓落实，要逐步形成有人管路，有人管车，有人管人的纵向到边、横向到底的安全监管格局。公安交警部门在加强路控和户籍管理的同时，加强无牌无照无证、报废、套牌、酒后驾车、疲劳驾车、超速行驶、人货混装、农用车、三轮摩托车载客营运的打击查处力度。要加快事故多发点段和道路黑点治理力度，不断改善行车条件。交通、运管、工商等直接监管部门要依照各自法律法规各司其职，各负其责，协同管理，坚决杜绝有利可图争着管，无利可谋都不管的现象存在。

　　(三)要切实加强农村车辆维修市场的监督管理工作。交通、运管、农机等部门要切实加强客运货运车辆、车站、维修厂店的管理，建立客运车辆定点大修、二保、日常维修记录手册，凡是客运车辆经站场安检台检查出来的问题，大修、二保不在运管部门核发许可证的维修厂店进行维修，而且没有在手册上做登记的一律不予年审，吊销其营运资格及线路牌。农机部门要加强各乡镇车辆维修店铺的日常监管，坚决打击和取缔非法维修行为。

　　(四)交通运管部门要切实加强源头管理。要严格规范客运车辆的归站管理，督促车站认真搞好每台车发班前的安检和复修，并严格把关，不能搞形式上的安检。凡是车辆经安检查出的隐患必须经持有维修许可证的厂店维修，凭维修手册和安检卡发班，凡是未经安检和复修的一律不许发班。运管部门对长期不进站而在站外接客屡教不改的车辆，必须吊销其营运资格和线路牌。

　　 (五)交警部门要切实加强路面监控。交警部门在加强路控和户籍管理的同时，要加强事故多发点段和安全隐患重点治理，严格按照《公安机关预防特大道路交通事故工作意见》的通知（公交管[2006]61号）的精神，加强无牌无照无证、报废、套牌、酒后驾车、疲劳驾车、超速行驶、人货混装、农用车、三轮摩托车载客营运的打击查处力度，切实做好公安部关于防范交通事故的六件大事。要加强客、货运车辆年度的性能检验检测，禁止搞人情关系形式上的年检年审，没有达到运行性能标准和车况很差的车辆一律不能通过年检年审。

　　(六)认真推广道路交通安全社会化管理工作。全市各乡镇政府、村组、社区居委会要按照道路交通安全社会化管理的要求，做好辖区内摩托车、拖拉机、货车、客车、农用车等机动车辆的登记与检查，要层层签订安全责任状，尤其是要与各车主签订好安全责任状，发现报废、无牌车辆、无驾驶证的人员必须报告有关部门立即查处，对非客运线路的村道要禁止客车通行，树好警示标志。