2005年7月17日，重庆浅水龙工贸发展有限责任公司（以下简称浅水龙公司）一辆轻型货车行至巫庙路3公里处，翻至150米高的悬崖下，造成死亡10人、伤5人的特大道路交通事故（以下简称“7.17”事故）。事故发生后，成立了由市安监局、市监察局、市公安交管局、市交委以及巫山县有关部门组成的事故调查组，通过现场勘察、调查取证和技术分析，已查明事故原因，认定了事故责任，提出了对责任人的处理意见和防范措施建议，现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故基本情况
2005年7月17日凌晨4:30左右，驾驶员苏晓春驾驶渝B47288轻型货车由巫山县建坪乡春晓村杨光保门口搭乘11人驶往巫山县城，行至春晓村村民吴保恩屋后时又搭乘3人，共载15人（含驾驶员），其中驾驶室内12人、货厢内3人，货厢内装有蔬菜1300斤左右。凌晨5:30左右，当车行至巫庙路3公里处，该车驶离路面冲至150米高的悬崖下，造成当场死亡10人、伤5人的特大道路交通事故。
（二）事故单位基本情况
浅水龙公司成立于1998年1月，注册资金50万元，注册住所大渡口区湖滨路79号，现住所九龙坡区石坪桥五环大厦120－4－1号。经营范围：销售：金属材料（不含稀贵金属）、建筑材料、机械设备、五金交电、化工原料及产品（不含危化物品）、汽车配件、摩托车及配件、日用百货、普通货运、货运信息代理、仓储（不含易然易爆）。登记机关：重庆市工商局大渡口区分局，注册号5001042102606，营业期限1998年1月14日至2007年1月13日。《中华人民共和国道路运输经营许可证》有效期2002年2月20日至2006年2月20日，许可证号：渝交运政许可渝字550600159号，经营范围：普通货运，货物代理。该公司现有员工76人，挂户汽车1600台左右，货物承载量6000吨。公司实行董事会领导下的经理负责制，设经理1人，分管经理4人，设财务部、保险事业部、运管科、车管科、业务部、技术安全科6个科室。
渝B47288号车辆挂靠浅水龙公司，解放CA1036P90K11L，初次登记时间：2005年4月22日，年检有效期：2006年4月30日，核定载客人数：6人，保险有效期为：2006年4月26日。驾驶员：苏晓春。
（三）施救及善后处理情况
“7.17”事故发生后，巫山县交警大队、建坪乡政府工作人员于凌晨6:30赶赴事故地点，巫山县委书记黄明、县长石诗龙率相关县级领导和部门于8:00赶到现场组织施救，并成立了事故现场处置领导小组，由县长石诗龙任组长，领导小组下设事故原因调查组、善后处理组、伤员救治组。8:30所有伤员全部送到县医院救治，12:30事故现场清理完毕，死者尸体全部运离现场。巫山县人民政府及时安排10万元应急资金，分别由死者所在乡镇的干部采取“一包一”的方式，做好死者安葬和家属安抚工作。死者已全部安葬，死伤者家属情绪稳定。
二、事故原因及性质
（一）直接原因
苏晓春驾驶货运机动车非法载客，核定载客6人，实际载客15人，严重超载，且客货混装，临危操作不当，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十九条“机动车载人不得超过核定人数”、第五十条第一款“禁止货运机动车载客”和第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”的规定。是此次特大交通事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1．浅水龙公司安全监管严重失职
浅水龙公司未定期召开安全工作会和组织安全学习；未开展专项安全检查，对催欠队和各办事处的安全管理职责不明确，安全督促检查不力；巫山办事处只有一名聘用的女员工，除应付日常事务外，未开展任何安全管理或安全检查工作。
2．巫山县交通、运政部门履职不力
一是擅自变更设计，留下安全隐患。2002年巫山县交通局对巫山县南陵至建坪路段安装5公里金属防护栏，由巫山县重点交通建设办公室委托县交通局质监站站长付培林与万州区长源交通实业有限公司签订承包合同，工程质量由巫山县交通质监站负责。在施工过程中，由于巫庙路3公里处（事故地点）有一煤坪，该煤坪老板不让安装防护栏，后经质监站负责人付培林同意，没有按设计要求在该处安装防护栏并经负责人付培林等人验收合格，由此给该处留下安全隐患。
二是对辖区非法营运车辆打击不力。事故车辆于2005年4月22日初次登记至事故发生时没有办理营运证，事故车辆驾驶员也没有驾驶员从业资格证，该车在巫山境内从事非法营运长达两个多月时间，巫山县运管所未发现该车的非法营运行为。
3．巫山县公安交警部门履职不力
巫山县交警大队路检路查存在疏漏，对事故路段存在的安全隐患排察不力；对肇事车辆事故当天客货混装、超载乘客的行为失察。
（三）事故性质
该事故是因企业安全管理制度不健全，安全管理不到位，安全管理措施不得力，苏晓春驾驶货运机动车非法载客，客货混装，严重超载，临危操作不当，造成的生产安全责任事故。
三、责任划分及处理建议
（一）苏晓春，男，30岁，肇事车驾驶员，巫山县庙宇镇人，住巫山县巫峡镇起云街139号，非法载客，严重超载，且客货混装，操作不当，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条、第四十九条、第五十条的规定，对该事故负直接责任。鉴于其已在该事故中死亡，建议免于追究。
（二）谭萍，女，37岁，浅水龙公司董事长，法定代表人，企业安全生产第一责任人。谭萍未把安全生产工作纳入重要议事日程，组织研究和督促安全生产制度的建立健全不够，董事会关于安全生产的决议不全，安全检查不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条和《安全生产违法行为处罚办法》第三十六条的有关规定，应负主要的领导责任。按照《安全生产违法行为处罚办法》第三十六条规定，建议对谭萍处以15万元罚款。
（三）卢云成，男，47岁，浅水龙公司总经理。对公司的安全生产负领导责任。卢云成未认真把安全生产工作纳入重要议事日，未认真组织制定和完善企业安全生产制度，致使企业安全生产管理制度不健全，未定期主持召开安全生产会议，安全检查督促不力，对超载、非法载客等严重违法行为造成的事故隐患未及时采取有效的整治措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条和《安全生产违法行为处罚办法》第三十七条的有关规定，应负重要的领导责任。按照《安全生产违法行为处罚办法》第三十七条规定，建议对卢云成处以1万元罚款。
（四）王锡川，男，59岁，浅水龙公司副总经理，浅水龙公司副总经理。其主要职责是对公司的安全工作负有直接组织和监督检查责任。组织制定年度安全目标管理和安全工作规划，领导和组织开展安全宣传、安全培训、安全竞赛、安全整顿、安全检查、隐患整改等活动，……每月主持召开一次安全工作会议，研究布置安全生产和检查安全工作落实情况。王锡川对上述主要职责落实不力，基本未组织开展安全宣传、安全培训、安全竞赛、安全整顿、安全检查、隐患整改等活动，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条和《安全生产违法行为处罚办法》第三十七条的有关规定，应负主要的管理责任。按照《安全生产违法行为处罚办法》第三十七条规定，建议对王锡川处以1万元罚款。
（五）徐泽高，男，42岁，中共党员，浅水龙公司技安科长，未认真组织从业人员的技能培训和安全教育，安全检查不到位，对超载、非法载客等严重违法行为造成的事故隐患未及时采取有效的整治措施，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条的规定，应负重要的管理责任。按照《安全生产违法行为处罚办法》第三十七条规定，建议对徐泽高处以8000元罚款。
（六）向迎春，男，汉族，现年33岁，重庆市巫山县人，大专文化，2002年5月入党，1995年8月参加工作，2002年4月任交警大队办公室主任，2002年4月由大队安排到江南中队主持工作。对事故当天肇事车辆客货混装、超载旅客的行为未及时发现并查处；对事故地点存在的安全隐患排查不力。对此负直接管理责任。建议给予其行政降级和党内严重警告处分。
（七）余定臣，男，汉族，现年42岁，大专文化，重庆市巫山县人，1984年11月入党，1979年11月参加工作，现任巫山县交警大队副队长，分管公路巡警中队、全县道路交通安全工作。对所属中队路检、路查工作督促检查不力;对事故地点存在安全隐患失察。对事故的发生负主要管理责任。建议给予其行政记过处分。
（八）刘忠峡，男，汉族，现年44岁，大专文化，重庆市巫山县人，1993年7月入党，1978年参加工作，现任巫山县交警大队大队长。对所属中队路检、路查工作督促检查不力。对事故的发生负重要管理责任。建议给予其行政警告处分。
（九）付培林，男，汉族，现年41岁，重庆市巫山县人，2002年6月入党，1981年9月参加工作，2000年8月任巫山县交通局质监站站长至今。在南陵至建坪公路(含事故路段)防护栏建设中负责其工程质量监督。在事故地点已作防护栏设计的情况下,擅自决定不安装防护栏，留下了重大安全隐患。对此负直接管理责任。建议给予其行政降级和党内严重警告处分。
（十）颜学松，男，汉族，现年32岁，重庆市巫山县人，大专文化，1996年8月入党，1988年12月参加工作，2002年6月任巫山县运管所稽查队队长。对事故车辆驾驶员不具备从业资格而从事货物运输的行为监管不力。对此负直接管理责任。建议给予其行政记过处分。
（十一）何平，男，汉族，现年36岁，重庆市巫山县人，大专文化，1998年7月入党，1990年1月参加工作，2002年6月任巫山县公路运输管理所所长至今。对事故车辆驾驶员不具备从业资格而从事货物运输的行为失察。对此负重要管理责任。建议给予其行政警告处分。
（十二）龚道亭，男，汉族，现年41岁，重庆市巫山县人，大专文化，1984年7月入党，1982年3月参加工作，2003年6月任巫山县交通局副局长至今,分管道路安全科和县运管所工作。对事故地点存在的安全隐患失察;对县运管所履职情况督促检查不力。对事故的发生负有领导责任。建议给予其行政警告处分。
（十三）冯丛林，男，汉族，现年49岁，大学文化，重庆市开县人，1975年7月入党，1969年1月参加工作，现任巫山县委委员、县政法委书记、县公安局党委书记、局长，主持县政法委和县公安局工作，分管县交警大队工作。对县交警大队履职情况督促检查不力。对事故的发生负有一定责任。建议责成其向巫山县人民政府写出书面检查。
（十四）巫山县人民政府，对县公安局、交通局履职情况督促检查不力。对事故的发生负有一定责任。建议责成其向重庆市人民政府写出书面检查。
四、整改意见和防范措施
（一）重庆浅水龙公司要领导班子要加强对安全生产工作的领导，建立了安全生产责任制和目标考核制，落实安全生产监督管理人员，增加安全生产资金的投入，公司应定期召开安全工作会和组织、定期组织安全检查，落实安全管理措施，加大对隐患的整治，加大对违章、违法驾驶员的教育和处罚力度。要明确基层催欠队、各办事处的安全管理职能，督促安全检查。要认真拟定对挂靠车辆的安全管理办法，加强日常监管。
（二）巫山交警大队要进一步加强路面的监管力度，严厉处罚违法违章行为。对危险路段、事故多发路段加强排查，协助相关部门整治完善。
（三）巫山交通部门要加强对公路设施建设项目的监管，严格程序，建设过程中要严把建设工程质量关，对危险路段的整治要保质保量完成。要进一步加强运输管理稽查工作，对所辖区域内从事非法营运的车辆予以坚决查处。
（四）巫山县政府要加强对全县安全生产工作的领导和督查，督促相关部门认真履行职责，加强道路交通“五整顿，三加强”工作，加强路面监管和危险路段的整治。充实基层安全监管人员配置和设备设施，提高全县安全管理水平，避免重特大事故的发生。