江津市“6.17”特大道路交通事故

　　2004年6月17日12时10分，江津市一辆川江蛟龙牌农用多功能拖拉机重庆A19603非法装载29（不含驾驶员）人，由四面山往付家镇行驶，当车行至县道343线15KM处，该车下坡右转弯时向左侧翻，造成死亡16人，轻重伤14人的特大道路交通事故。根据重庆市人民政府的统一安排,由重庆市监察局、重庆市安监局、重庆市交警总队、重庆市农机局、江津市监察局、江津市安监局、江津市检察院等部门组成的江津市“6.17”特大道路交通事故调查组，对事故进行了调查，事实已清楚，现报告如下：

　　一、事故经过

　　2004年6月17日12时10分，江津市电力建筑安装工程有限责任公司租用江津市龙吟镇永明村陈仕全驾驶的重庆A19603川江蛟龙牌农用多功能拖拉机，装载29名电力工程施工民工，由江津市四面山往付家镇行驶，当车行至县道343线15KM处，该车下坡右转弯时向左侧翻，造成当场死亡14人，送医院抢救无效死亡2人，轻重伤14人的特大道路交通事故。

　　二、事故原因及责任认定

　　（一）              直接原因及责任认定

　　1．拖拉机违法载人。驾驶员陈仕全驾驶的重庆A19603多功能拖拉机在事发前共载人30人（含驾驶员陈仕全），其中驾驶室有3人，货厢载有27人。

　　2．驾驶员所驾驶的车辆的安全设施不全。根据车辆技术性能鉴定结论，四轮制动蹄片严重磨蚀，致蹄片厚度不够，轮鼓与蹄片的间隙过大，增大了制动蹄片的行程，导致车辆制动性能下降。驻车制动系统失效，在车辆因长下坡导致制动蹄片过热，出现热衰减的情况下，无法控制车速，在车辆下坡向右转弯时，离心力过大，导致车辆向左侧翻覆。

　　3．事故发生前，事发路段只有肇事车行驶，事故的发生属肇事车驾驶员自身操作不当引发的单车事故。

　　综合分析认为，肇事车驾驶员陈仕全负此次事故的全部责任。

　　（二）间接原因及责任认定

　　1．安全责任制落实不到位。

　　(1)江津市交警大队未按规定与江津市公安局签定安全责任书 。(2)江津市农机监理站未制定安全管理规章制度，安全工作没有得到有效落实;农用车及其驾驶员的管理台帐形同虚设，不能准确反映全市农用车、驾驶员的分布、变化、年检审情况，从而造成大量漏检现象；检验车辆不按规定到现场年检，以致年检工作走过场；农机安全监理检查没有计划、内容和记录，没有建立安全监理检查的台帐。（3）施工单位江津市电力建筑安装工程有限责任公司任用不具备执业资格的人员担任项目负责人，安全责任制没有得到落实，安全规章制度和安全施工措施没有得到认真执行。没有认真履行与江津市供电有限责任公司签订的工程施工安全协议所约定的安全管理职责，对工程施工过程中安全生产的监督检查不到位，以致该公司项目部租用拖拉机违法载人这一严重的违章指挥和违章作业行为没有得到纠正。

　　2.安全教育不力。

　　江津市交警大队对辖区驾驶员的安全学习督促不力，以至安全学习人员不齐，按规定《道路道路交通安全法》实施前驾驶员和车主每月应参加安全学习一次，但在安全学习时，有非驾驶员代替驾驶员学习的情况，车主周锡阳和驾驶员陈仕全一次都没学习过。蔡家镇派出所对驾驶员的安全教育工作不力。肇事车驾驶员陈仕全长达18个月没参加学习，蔡家镇派出所只在今年三月进行了通知，但没有采取进一步的有效措施。

　　3. 安全管理混乱，有关管理人员未正确履行安全生产监督管理职责。

　　江津市电力建筑安装工程有限责任公司任用不具备执业资格的人员担任项目负责人，租用重庆A19603号拖拉机从5月31日起至6月17日违法装载民工。江津市交警大队车管科未发现肇事车驾驶员的执照2004年5月5日已到有效期。江津市农机监理站检验人员无有效证件从事检验工作，全站从事检验的5名工作人员，站长周勇无检验员证，吴廷锋等4人的重庆市农机安全监理车辆检验员证已于2003年5月失效，至今未换证。根据《重庆市农业机械管理条例》、《农业部农业机械运行安全技术条件》、《重庆市运输拖拉机通用技术条件》和《重庆市农业机械安全监理和事故处理条例》的规定，车辆年检必须到场，并按车辆检验程序和安全技术条件进行检验，而肇事车重庆A19603于2004年3月30日年检时，吴廷锋仅凭车主爱人拿来的车辆照片、车辆保险单、车辆道路运输证而车辆没到场的情况下，就在车辆年检表上签上“基本合格”的年检意见（而年检意见只能有“合格”或“不合格”），站长周勇没有认真审核就盖章同意肇事车通过年检。江津市交管所驾培维修科运管员袁明昌在江津市行政服务大厅负责车辆技术等级、档次和二级维护的审验工作时，对肇事车二级维护记录登记备案卡审验签章把关不严，未发现肇事车在二级维护合格证上盖江津市圣泉农机修理服务站公章，又在维护合格卡上盖江津市大通贸易服务中心公章，且维护合格登记备案时间在前，二级维护合格时间在后，该车实际未进行二级维护等问题。

　　4．安全监督检查不到位。

　　江津市电力建筑安装工程有限责任公司付家至四面山工地35KV输电线路工程项目部，租用重庆A19603号拖拉机作施工车辆，从5月31日起至6月17日事发，一直装载民工沿途施工，违反了《道路交通安全法》第五十五条关于在允许拖拉机通行的道路上，拖拉机可以从事货运，但是不得用于载人的规定。在长达18天的时间里，江津交警大队李市中队从未发现。江津市电力建筑安装工程有限责任公司对工程施工过程中安全生产的监督检查不到位，对项目部租用拖拉机违法载人的行为失察。江津市供电有限责任公司作为江津市电力建筑安装工程有限责任公司的上级主管单位，对江津市电力建筑安装工程有限责任公司的安全生产情况没有开展认真的督促检查。同时，江津市供电有限责任公司作为工程建设单位（甲方），与江津市电力建筑安装工程有限责任公司签订了工程施工安全协议，但没有认真履行组织、协调、监督的安全管理职责，对工程施工过程中存在的拖拉机非法载人严重隐患失察，监管不到位。

　　三、责任分析及处理建议

　　（一）移送司法机关处理的责任人员

　　1．陈仕全，男，汉族，江津市人，现年59岁，家住江津市龙吟镇永明村，“6.17”肇事拖拉机驾驶员（6.17事故至今，该人还在江津市人民医院重症病室抢救中），因涉嫌交通肇事罪，2004年6月20日依法被江津市公安局监视居住在江津市人民医院。建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　2．何云耀，男，汉族，四川省岳池县人，现年36岁，住四川省岳池县九龙镇民生桥村一组，系付家至四面山35kV输电线路安装工程质量、安全负责人。何云耀已涉嫌重大责任事故罪，2004年6月20日依法被江津市公安局刑事拘留。2004年6月28日提请逮捕，建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　3．黄传友，男，汉族，江津市人，现年48岁，家住江津市李市派出所一段林家嘴居13组。系付家至四面山35KV输电线路安装工程民工组织者。黄传友已涉嫌重大责任事故罪，2004年6月20日依法被江津市公安局刑事拘留。2004年6月28日提请逮捕，建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　4．王毅，男，汉族，四川省岳池县人，现年31岁，家住四川省岳池县九龙镇大东街，系付家至四面山35KV输电工程负责人。已涉嫌重大责任事故罪，现负案在逃。建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　5．张良主，男，家住四川省岳池县西板乡，系付家至四面山35KV输电工程负责人。涉嫌重大责任事故罪，现负案在逃。建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　6．周锡杨，男，汉族，江津市人，现年47岁，家住江津市李市镇龙泉村一社，残疾人，系“6.17”肇事拖拉机车主，已涉嫌交通肇事罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　（二）给予党纪政纪处理的责任人员

　　1．周其福，男，59岁，汉族，中专文化，中共党员，江津市电力建筑安装工程有限责任公司经理。作为公司安全生产第一责任人，对该公司的安全生产工作全面负责。对付家至四面山35KV输电线路工程没有开展安全督促检查工作，没有认真履行安全生产职责，任用不具备执业资格的人员担任项目负责人，对项目部租用拖拉机载人这一严重违法行为失察,违反了《安全生产法》第十七条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的相关规定，对此事故负有主要领导责任。建议引咎辞职。

　　2．邹小聪，男，50岁，汉族，初中文化，江津市电力建筑安装工程有限责任公司副经理，分管公司安全生产工作。公司与王毅签订的项目经理经济承包工程责任合同中载明其为甲方代表，担任该项目负责人，直接负责该项目的安全生产工作。在该项目施工过程中，任用不具备执业资格的人员担任项目负责人，对项目部租用拖拉机载人这一严重违法行为失察，对该工程的安全生产状况，没有开展认真的督促检查，违反了《安全生产法》第三十八条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的相关规定，对此负有主要领导责任。建议由重庆市电力公司按《企业奖惩条例》及有关规定给予行政降级，根据《中国共产党纪律处分条例》第133条之规定，建议给予党内严重警告处分。

　　3．邹胜祥，男，52岁，汉族，初中文化，江津市电力建筑安装工程有限责任公司派驻付家至四面山35KV输电线路工程现场代表。没有按照公司与江津市供电有限责任公司签订的施工安全协议认真履行乙方职责，对工程项目部租用拖拉机载人这一严重违法行为失察，对此负有重要的管理责任。建议由重庆市电力公司按《企业奖惩条例》及有关规定给予留用察看处分。

　　4．钟银超，男，39岁，汉族，大学文化，中共党员，江津市供电有限责任公司副总经理，分管江津市电力建筑安装有限责任公司，对该公司的安全生产责任制和安全措施的落实情况，负有监督检查职责。但在工程过程中没有开展认真的督促检查，对项目部租用拖拉机载人这一严重违法行为失察,对此负有重要领导责任。建议由重庆市电力公司按《企业奖惩条例》及有关规定给予行政记过处分。

　　5．王国炎，男，57岁，汉族，中专文化，中共党员，江津市供电责任有限责任公司退休职工，担任江津市供电有限责任公司派驻该项目的施工现场代表。没有按照公司与江津市电力建筑安装工程有限责任公司签订的工程施工安全协议认真履行甲方职责，对工程项目部的生产安全工作，没有进行认真的监督，对项目部租用拖拉机载人这一严重违法行为没有制止,违反了《安全生产法》第三十八条的相关规定，对此负有管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条之规定，建议给予留党察看一年处分。

　　6．黄  强，男，汉族，1964年11月23日生，1986年12月入党，大学文化，1983年8月参加工作，2002年11月起任中共江津市水利农机局党组书记、局长。作为农机水利局安全生产第一责任人，对农机监理站工作监督检查不力，对安全工作重视不够，在副局长上派挂职期间，安排纪检组长负责安全工作，对安全工作无法有效监督，对此应负重要领导责任。根据《重庆市安全生产责任制暂行规定》第14条之规定，给予行政警告处分。

　　7．周 勇，男，汉族，1960年5月18日生，大学文化，1996年7月入党，1982年1月参加工作，2001年11月起任江津市水利农机局农机安全监理和技术推广站站长。作为江津市农机安全监理的安全生产第一责任人，安全管理混乱。安全生产规章制度不健全；无证从事车辆检验工作；对农机年检把关不严，造成肇事车没到场就通过年检；整个农机监理站年检员均无有效证件上岗，对此负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条之规定，建议给予党内严重警告处分。

　　8．吴廷锋，男，汉族，1964年5月出生，高中文化，1983年1月参加工作，2001年10月调入江津市水利农机局农机监理站工作，从事出纳和车辆检验员工作。吴廷锋无证从事车辆检验工作，在对肇事车的年检审批中，未按规定要求重庆A19603到现场检验，仅凭车主爱人拿来的车辆照片、车辆保险单、车辆道路运输证，就在车辆年检表上签上“基本合格”的年检意见（年检意见只有“合格”或“不合格”），对肇事车未按规定年检负直接责任。建议根据《重庆市事业单位工作人员奖惩办法》的规定，给予开除留用察看处分。

　　9．王庆非，男，汉族，大学文化，1955年3月10日出生，1972年5月参加工作，1993年5月入党，1995年10月任江津市交警大队副大队长，分管车管科，联系李市中队。作为分管车管科工作,联系李市中队的副大队长，对车管科和李市中队的安全工作监督检查不力，对此应负重要领导责任。根据《重庆市安全生产责任制暂行规定》第14条之规定，给予行政警告处分。

　　10．胡 伟，男，汉族，大学文化，1974年8月15日生，1976年5月参加工作，2004年3月任李市中队负责人。对肇事车长达18天违法载人没有发现；发现原龙吟镇驾驶员安全学习不规范的行为以后没有及时纠正，对此应负重要领导责任。根据《重庆市安全生产责任制暂行规定》第14条之规定，给予行政记过处分。

　　11．袁明昌，男，汉族，大专文化，工程师，1958年1月生，1975年7月参加工作，1991年1月起任江津市交管所驾培维修科运管员，2004年3月抽调到江津市行政服务大厅主要负责车辆技术等级、档次和二级维护的审验工作。在对肇事车二级维护记录登记备案卡审验签章时，把关不严，未发现肇事车在二级维护合格证上盖江津市圣泉农机修理服务站公章，又在第一次维护合格卡上盖江津市大通贸易服务中心公章，且维护合格登记备案时间在前，二级维护合格时间在后，以致该车在实际未进行二级维护。对此应负直接责任。建议根据《重庆市事业单位工作人员奖惩办法》的规定，给予行政警告处分。

　　（三）书面检查人员

　　1.向重庆市电力公司写书面检查人员

　　（1）袁廉生，男，50岁，汉族，大专文化，中共党员，江津市电力建筑安装工程有限责任公司副经理，分管公司10KV及以上线路的架设工作。在该项目施工过程中，没有认真履行安全检查职责，对项目部租用拖拉机载人这一严重违法行为失察,违反了《安全生产法》第三十八条的相关规定，对此负有重要领导责任。

　　（2）谭长琼，女，33岁，汉族，大专文化，中共党员，江津市电力建筑安装工程有限责任公司安全科副科长，家住江津市几江镇兰叶小区4-5-3号，主持安全科工作。在该项目施工过程中，没有对生产安全开展认真的督促检查，未能履行安全管理部门的监管职责，对项目部租用拖拉机载人这一严重违法行为失察，违反了《安全生产法》第三十八条的相关规定，对此负主要领导责任。

　　（3）王建国，男，39岁，汉族，硕士研究生，中共党员，江津市供电有限责任公司总经理。作为安全生产第一责任人，对该公司的安全生产工作全面负责，虽然与江津市电力建筑安装工程有限责任公司签订了施工安全协议，但没有开展认真的督促检查，对项目部租用拖拉机载人这一严重违法行为失察,对该此负有重要领导责任。

　　2．向江津市人民政府写书面检查人员

　　（1）李 凯，男，汉族，1963年3月29日生，研究生，1984年2月入党，1981年8月参加工作，2003年3月起任江津水利农机局副局长，主管农机监理和安全生产工作,2004年5月18日到重庆市农办挂职锻炼。李凯作为分管安全工作的副局长，在分管安全工作和农机监理工作期间，安全监督检查不力，未发现农机站安全管理混乱，工作人员无证上岗,未按规定年检等问题，对事故的发生负重要领导责任。

　　（2）陈华良，男，汉族，1967年11月2日出生，大专文化，1992年5月入党，1987年7月参加工作，2002年4月起，任江津市水利农机局纪检组长。2004年5月18日党组会议决定，付局长李凯到重庆挂职锻炼期间，陈华良负责分管安全工作和农机监理站。在此期间，对农机监理站的管理和安全监督检查不力，对此应负重要领导责任。

　　（3）易启宏，男，汉族，研究生，1969年9月1日出生，1990年9月参加工作，1997年3月入党，1998年8月任交警大队大队长。作为交警大队安全生产第一责任人，安全检查不力，安全责任制落实不到位，对此负重要领导责任。

　　（4）李建强，男，汉族，1957年4月出生，1974年5月参加工作，1975年5月入党，1998年6月任江津市公安局党委书记、局长，安全生产第一责任人。作为公安局安全生产第一责任人，安全监督检查不力，安全责任落实不到位，对此负重要领导责任。

　　（5）陈  刚，男，汉族，大专文化，1966年1月生，1993年3月入党，1989年1月参加工作，2003年10任蔡家镇派出所副所长，2004年2月分管交通消防等工作。肇事车驾驶员陈仕全长达18个月没参加学习，虽在今年三月虽然通知了陈本人，但陈仍然没到位，没有采取进一步的有效措施督促；安全管理混乱，对驾驶员的安全培训和安全督促不力，对此应负重要领导责任。

　　3．责成江津市人民政府向重庆市人民政府写出书面检查。

　　（四）对有关单位的处理

　　江津市圣泉农机修理服务站和江津市大通贸易服务中心未按规定对肇事车进行二级维护，就在二级维护合格证和备案登记卡上盖章。根据交通部2001年5号令和《重庆市道路运输管理条例》的有关规定，建议责成江津市交通局取消江津市圣泉农机修理服务站和江津市大通贸易服务中心二类汽车维护资格。

　　四、下一步安全生产工作建议

　　（一）江津市供电有限责任公司和江津市电力建筑安装工程有限责任公司应认真吸取此次事故的教训，按照《安全生产法》的规定，建立、健全安全生产责任制，严格执行安全生产法律法规和公司的安全生产制度，进一步落实各部门和各岗位的安全生产职责，将安全生产责任制落实到人头。对本单位的安全生产工作开展经常性的督促检查，及时消除安全事故隐患。制定具体详细的安全工作检查方案，在本系统内开展认真彻底的安全生产大检查，对各部门和各项目进行一次认真的隐患排查，及时纠正和查处各种违章违纪行为。以此次事故为范例，对全体职工开展一次全面的安全生产教育，认真学习《安全生产法》和《建设工程安全管理条例》等法律法规，教育广大职工吸取此次事故血的教训，培养和增强遵章守纪意识，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律。

　　（二）江津市农机管理部门要切实履行农机监督管理职责，立即在全系统开展一次全面的安全大检查，检查制度是否健全，检查职责是否认真履行，检查日常安全监督管理工作是否存在漏洞。加强干部职工的安全生产意识和职业道德教育，强化“谁审批、谁负责”的责任意识，对工作中存在失职、渎职的违法违纪人员必须严肃处理。

　　（三）江津市公安和交警部门要切实履行《道路交通安全法》所赋予的职责，进一步加大路检路查的力度，提高路面秩序监管的质量，对超载、超速和非法载客等严重违章行为必须及时查处，严厉打击。加强对干警的安全意识和执法意识教育，对各项安全措施和制度的落实情况要开展经常性的督查，保障安全生产监管责任的有效落实。加强对乡镇和农机部门交通安全工作的指导，协同配合、齐抓共管地做好道路交通安全工作。

　　（四）江津市交通行政主管部门要对承担的行政审批工作进行一次认真的检查。检查制度、程序的建立情况，各个审批环节职责的履行情况。加强对汽车维修行业的监督管理。举一反三，按照“三关一监督”的安全监管职责，加强干部职工的安全意识教育，加强对车站和客运市场的日常安全监督管理。

　　（五）江津市人民政府应该从此次事故中吸取深刻教训，按照事故调查处理“四不放过”的原则，认真研究本辖区安全生产形势，制定切实有效的预防措施并认真予以落实。由政府办公室牵头，监察局、安监局参加，对各部门安全生产监管职责的履行情况开展经常性的督查，保证政府的各项安全生产措施落到实处。对不认真履行职责，推诿扯皮，甚至失职、渎职的责任单位和责任人要按照党纪政纪严肃处理，决不能姑息迁就。