一、事故概况
1、企业名称：涟源市伏口镇谢家冲煤矿。
2、企业类型: 集体企业。
3、事故时间：2009年6月28日0时30分。
4、事故地点：地面工业广场矸石场。
5、事故类别：运输事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：32.3万元。
二、事故单位概况
㈠金田煤业公司概况
金田煤业公司属普通合伙企业，于2008年11月注册成立，公司共有股本金9000万元，其中邱卫雄占股3600万元，龚梦龙占股2700万元，苏卫光占股1800万元，罗平占股900万元。公司成立有董事会，由邱卫雄担任董事长，龚梦龙担任总经理兼法人代表，罗平为董事会成员。金田煤业公司下辖谢家冲煤矿和良田煤矿，由龙春贤担任谢家冲煤矿和良田煤矿技术总监。
㈡谢家冲煤矿基本情况
谢家冲煤矿位于涟源市伏口镇良相村境内，为湖南省人民政府保留整合技改矿井。2006年12月，原谢家冲煤矿与长益煤矿、易家煤矿、大理煤矿进行资源整合，整合后矿井命名为谢家冲煤矿，整合技改设计已经娄底市煤炭局以娄市煤生监[2006]137号文予以批复，整合技改安全设施设计尚未报批。
谢家冲煤矿现有职工96人，金田煤业公司聘请龙向前任法人代表，朱建林任矿长，负责煤矿全面工作，年薪3万元；吴品军任安全副矿长，负责全矿安全生产管理工作；龚霞林任生产副矿长，负责生产安排、劳动力组织工作；龙春贤任技术负责人，负责技术、一通三防工作；龚细之担任煤坪安全生产管理，负责煤坪安全检查和安全设施更换等工作。下设值班长6人，安全员4人。事故当班值班长为龚业龙。
原谢家冲煤矿煤炭生产许可证和安全生产许可证尚在有效期，被暂扣。采矿许可证于2009年5月过有效期。矿长朱建林已培训但尚未取得矿长资格证和矿长安全资格证。原长益煤矿、易家煤矿、大理煤矿整合前按政策规定证照被注销。
矿井开采石炭系测水组煤层。其中5下煤层为矿井主采煤层，倾角一般为10°左右，平均厚1.44m，煤层赋存不稳定，结构属简单类型。5 下煤直接运输为深灰～灰黑色薄层状砂质泥岩、炭质泥岩，厚约7.77m，属Ⅱ级运输，伪顶为炭质泥岩，厚约1.0m。底板为灰黑色薄至中厚层状砂质泥岩，一般厚4.0m。
矿井采用平硐-暗斜井开拓，矿井现正在技改阶段，主要是进行开拓延伸、巷道扩刷和首采工作面的布置施工。矿井的主要生产系统已形成。首采工作面已布置完成，现正在进行首采工作面的设备设施安装。
矿井主斜井采用矿用提升绞车单钩串车提升，轨道为15kg/m，主斜井提升绞车型号为JTK-1600×1200，配套电机功率110kW，大巷及平巷为人力推车运输。使用0.75m3型侧翻式矿车。
根据湘煤行[2009]26号文件，矿井属煤与瓦斯突出矿井，该矿相对瓦斯涌出量为33.28m3/t，相对二氧化碳涌出量为14.38m3/t，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。
矿井水文地质属简单类型，正常涌水量为55m3/h，最大涌水量为164m3/h。矿井现采用一级排水。
矿井采用三八作业制，早班：8时-16时，中班：16时-0时，晚班： 0时-次日8时。
㈢事故地点概况
事故发生在地面工业广场矸石场。矸石场右侧为山坡，左侧为翻煤坪，矸石场底部砌筑有1m高的料石挡矸墙，矸石堆积斜长10m，垂高6.5m，坡度400。矸石场距主井口220m，距煤、矸分道道岔距离150m，井口至分道道岔段使用蓄电池机车运输，煤坪、矸石场为人力推车，使用0.75m3侧翻式矿车运输。
矸石场铺设15kg/m的钢轨、轨距为600mm，轨道坡度5‰，轨道直接铺设在矸石堆上。矸石场照明装置于2009年6月中旬损坏，至事故发生时，尚未进行维修，推车时，推车工将矿灯安装在矿帽上照明。
由于矸石场场地有限，采用铲车定期将矸石拖运出去，事故前一天，由于铲车装载矸石较多，致使矸石场下沉，轨道随之向外侧倾斜，高差14mm。
事故当班，井下安排巷道起底作业，巷道底部粘性较大湿煤泥被运至矸石场。
三、事故发生及抢救经过
2009年6月27日15时30分，值班长龚业龙组织召开了进班会。当班作业人员20人，共安排有3个作业头,其中：+320m水平煤巷掘进安排6人、+250m水平回风巷掘进安排6人、副井平硐起底维修安排3人；地面辅助工5人：主井绞车司机1人、主井井口摘挂钩1人、机车司机1人、推车工龚春乾和龚细良（2009年6月22日入矿工作，尚未培训）。
地面推车工于16时30分开始推车，到28日0时，当推车工龚春乾翻完第24车矸石推着空矿车往回走时，走到距矸石场100m处听到身后一声响，回头一看，龚细良和矸石车不见了。
龚春乾立即跑到矸石场察看，龚春乾到矸石场的轨道架上用矿灯往下一照，发现龚细良推的矸石车已经倒翻在轨道架下面的矸石场斜坡上，龚细良已滚落至矸石场底部的挡矸墙边，龚细良在边呻吟边叫喊：“哎呀，救命”。龚春乾见此情况，立即跑去井口找人求救，在井口碰上出班刚到井口的值班长龚业龙，二人急忙赶到出事地点。
龚春乾和龚业龙到矸石场底下发现，龚细良仰卧在挡矸墙边、头朝挡矸墙、人在呻吟，后脑勺出血，矿帽丢在一边。龚春乾和龚业龙便将龚细良抬至轨道上。这时，在地面作业的和刚从井下出班的人员已闻讯赶来，龚业龙在通知其他人员的同时，和安全副矿长吴品军一起将龚细良抬到停在矿里的一辆面包车上。
在宿舍休息的法人代表龙向前接到矿长朱建林的汇报后，立即安排龚业龙和地面煤坪管理人员龚细之送伤员去伏口镇医院抢救
6月28日1时，伤员龚细良被送到医院，在医院抢救了一个小时，医生发现伤员伤势太重，于是建议送上级医院抢救。3时，龚细良在被送往涟源的途中死亡。
四、事故报告情况
6月28日0时40分，矿长朱建林建林向法人代表龙向前汇报了事故情况，龙向前指示要迅速送往伏口镇医院抢救。6月28日20时40分，涟源市安监局接到伏口镇人民政府的电话报告，6月28日21时45分，涟源市安监局传真至湖南煤矿安全监察局娄底监察分局。
五、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失32.3万元(详见附件3)。
六、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、轨道下部充填的矸石被铲车拖拉走后，基础不稳，出现沉陷，致使轨道倾斜不平，没有及时进行调整，且矿车内装载为煤泥，粘性强，不易卸载，来回晃动矿车过程中，存在严重的倾覆危险性。
2、推车工卸载矸石时没有固定矿车车架，独自1人卸载矸石和煤泥时，矿车翻到，推车工按压不住失重的翻矸车，连人带车滚下矸石场致使其受伤。
㈡事故间接原因
1、安全隐患排查治理不到位。一是没有发现并排除2009年6月27日铲车装走矸石后外侧轨道沉陷的安全隐患；二是矸石场照明装置已经损坏1个星期，没有及时安排专人修复。
2、安全设施设置不到位。矸石场轨道没有架空安设，而是设置在矸石上，基础不稳。
3、安全培训教育不到位，安全管理人员培训不及时。一是新入矿的工人龚细良没有接受任何培训即上岗；二是矿井只有安全副矿长吴品军和矿长朱建林持有安全管理人员资格证。
4、违规组织技改施工。谢家冲煤矿整合技改设计没有获得批复，擅自组织整合技术改造施工。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
七、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、龚细良，谢家冲煤矿推车工。卸载矸石时没有固定矿车车架，独自1人卸载矸石和煤泥时，矿车翻到，按压不住失重的翻矸车，连人带车滚下矸石场致使其受伤后经抢救无效死亡。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、龚细之，谢家冲煤矿地面安全管理人员。没有发现并排除2009年6月27日铲车装走矸石后外侧轨道沉陷的安全隐患；矸石场照明装置已经损坏1个星期，没有及时安排专人修复。对事故发生负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由谢家冲煤矿予以辞退。
3、吴品军，谢家冲煤矿事故安全副矿长。矸石场轨道没有架空安设，而是设置在矸石上，基础不稳；对新入矿职工没有进行培训就安排上岗作业。对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议自2009年7月26日起暂扣其安全生产管理人员资格证2个月。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
4、朱建林，谢家冲煤矿矿长，该矿的安全生产第一责任人。对该矿的安全生产管理人员配备不足、培训不到位，对该矿安全生产责任制的落实情况督促检查不到位，谢家冲煤矿新老系统没有实行统一管理致使发生死亡1人的生产安全事故。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议给予罚款人民币10000元的行政处罚。
5、龙向前，谢家冲煤矿法人代表。发生死亡1人的生产安全事故后没有按照国家安全监管总局212号文要求途径上报事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条的规定，建议给予罚款人民币10000元的行政处罚。
6、谢家冲煤矿。安全生产责任制不落实，安全机构不全，人员配备不足，安全管理不到位发生了死亡1人运输事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款100000元的行政处罚。
七、防范和整改措施
谢家冲煤矿要认真吸取“6•28”运输事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
1、整合技改安全设施设计没有获得批复谢家冲煤矿必须立即停止整合技改工程施工和原煤生产，对照事故调查组所查处的事故隐患和提出的防范措施逐条逐项地进行整改。整改完成经自查合格后，申请涟源市煤炭局组织复查，复查合格且安全设施设计批复后方可进行整合技改施工。
2、谢家冲煤矿新老系统两套班子必须统一管理，统一核算，安全生产管理人员必须统一调配，只能是一个法人主体、一个采矿权人，矿井只能有一套独立完整的生产安全系统。
3、谢家冲煤矿必须严格加强机电运输管理。一是重新设计和改造运矸、运煤轨道的架设，运矸、运煤轨道质量必须符合要求，轨道基础必须牢固可靠；二是地面有人员作业地点、井下经常有矿车出入和人员停留的主要巷道必须安设照明装置，且经常维护，使其可靠；三是卸载煤和矸石时，必须有2名职工进行操作，并首先要固定矿车；四是矿井必须购买正规厂家生产的矿车，严禁使用自制矿车，矿车应经常维护，使其灵活、可靠。
4、谢家冲煤矿必须加强安全生产管理。必须配齐安全生产管理人员，并培训到位，确保安全生产管理人员都能持证上岗，明确安全生产管理人员责任和义务，制定并落实对安全管理人员奖惩的奖惩制度和安全隐患排查治理制度及时检查各处安全状况，发现问题及时处理。
5、谢家冲煤矿必须强化煤矿从业人员安全教育培训。要保证对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强自保互保能力。