2009年10月9日14时02分左右，浙江正和造船有限公司在码头作业过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1名工人死亡。接到事故报告后，市安监局、市质量技监局、市监察局、市公安局、市总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请市检察院派员参加，对该起事故进行了调查，现将调查处理情况公示如下：
一、事故基本情况 ：
2009年10月9日临近14时，正和公司综合车间安全管理员陈某指派徐某到垃圾场铲垃圾斗（废料箱）运至码头西端进行分检。14时02分，徐某叉运第二桶废料箱用5km/h以上的速度开到码头中部门吊机附近，由于门吊机挡住了部分视线，以及叉车司机徐某未仔细察看四周的环境，叉车经过门吊机后，徐某发现叉车前有工人（许某）正拿着一个管子快速通过码头，于是立即踩刹车，但是此时叉车货叉上的废料箱已经碰倒了许某，由于惯性，废料箱从货叉上往前滑出一部分压住了许某腰臀部。
事故发生后，正在码头值班的保安杨某及在ZH3021船登船梯上的安保部经理助理刘某看到许某被叉车撞倒压在废料箱下，立即赶过来进行救援，并打电话向厂部报告。刘某、杨某和现场的几个工人一起准备把压在许某身上的废料箱翻回货叉上，但是因为废料箱过于沉重没有推动，刘某让叉车司机徐某把叉车倒一点，使废料箱翻转脱离许某身上。经过在场的几名工人协助，许某被抬上急救车，并于14时40分被送到舟山市中医骨伤联合医院进行抢救，经医院一个多小时抢救无效于15时50分死亡。
二、事故发生原因和事故性质：
经过认真调查取证，认定浙江正和造船有限公司“10.9”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。造成事故的直接原因是叉车司机徐某在叉运废料箱作业过程中未仔细查看周围环境，超速行驶（速度大于５km/h）撞倒了正在穿越码头且未留意过往车辆的许某。废料箱由于惯性从货叉上滑出压在许昆明身上，导致许某多伤害死亡。
三、事故责任认定和责任者处理建议
（一）叉车司机徐某在叉运废料箱作业过程中未仔细查看周围环境，超速行驶（速度大于５km/h）撞倒了正在穿越码头且未留意过往车辆的许某，导致许死亡。其行为违反了《机动工业车辆安全规范》（GB10827-1999）、浙江正和造船有限公司《厂车驾驶员安全操作规程》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有直接责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚，同时建议质量技监部门撤销其企业内机动车辆（叉车）作业证书。
（二）国发公司的许某未经过充分有效的安全教育培训，在通过码头等重要的场所时，未留意过往车辆，导致被行驶中的叉车撞倒致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于许某在事故中已死亡，不再追究其相关责任。
（三）浙江正和造船有限公司未有效地对码头等重点部位进行安全管理，未设置提醒从业人员的安全警示和限速标志；未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；对从业人员的安全教育培训不到位，对新进厂的叉车司机徐某未能够按照《生产经营单位安全培训规定》等相关的法律法规进行培训。其行为违反了《安全生产法》和《生产经营单位安全培训规定》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
（四）浙江正和造船有限公司副总经理李某，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，对从业人员安全教育培训未按照有关规定进行等安全事故隐患未及时采取有效整改措施。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
（五）浙江正和造船有限公司安保部经理张某，未能有效管理好公司的安全生产工作，对码头等重要场所缺少安全警示标志和限速标志等安全隐患未及时采取有效整改措施；未按照《生产经营单位安全培训规定》等相关的法律法规对从业人员进行安全教育培训。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，建议安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。
（六）舟山国发机械工程有限公司总经理夏某未建立健全本单位安全生产责任制；未制定完整有效的安全生产规章制度和操作规程；对从业人员的安全教育培训未能够按照《生产经营单位安全培训规定》等相关的法律法规进行。其行为违反了《安全生产法》的有关规定，对事故的发生负有领导责任，建议安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。
四、安全防范措施:
（一）浙江正和造船有限公司在两个月内连续发生三起事故，造成四人死亡，给社会带来了较为严重的影响。浙江正和造船有限公司要深刻吸取这三起事故教训，切实抓好生产安全工作，加强作业现场安全生产管理，明确划分厂内机动车行驶路线区域，对码头等重要场所增设安全提醒和限速标志；严格按照《生产经营单位安全培训规定》等有关法律法规的规定，认真落实职工安全三级教育和安全技术培训工作，坚决防止类似事故的再次发生。
（二）舟山国发机械工程有限公司要按照《生产经营单位安全培训规定》等有关法律法规的规定，认真落实职工安全三级教育和安全技术培训工作，杜绝此类事故的再次发生。
（三）定海区人民政府和册子乡人民政府要举一反三，针对该企业事故多发频发的现状，切实加强对该企业安全生产工作的监管和指导，督促企业落实安全生产主体责任，积极开展隐患排查整治工作，加强现场安全管理，确保各项安全措施的落实。