连铸作业二区工人死亡事故

　　一、事故经过：

　　2007年6月30日，炼钢厂生产二区按照前日排定的计划，对连铸第二作业区的八流方坯连铸机进行计划检修。9：30分八流连铸机停机，交给维检二作业区，检修工作开始。同时连铸二作业区布置生产丁班对现场二冷室内各段的残钢、残渣进行清理，机长刘国栋安排由孟繁刚（带班班长）带领朱可心等四人清理1~4流现场残钢、残渣及处理检查喷淋嘴情况。

　　17：30分左右二冷室内清理完毕，开始做生产前的准备工作。17：40分，刘国栋通知全部人员撤出二冷室，清理外部杂物，准备生产。后又到二冷室内进行检查，确认设备正常且内部无人后，令当班操作工吕利山试引锭，其余人员继续清理二冷室外杂物。吕接到试车指令后，走到10米外的引锭操作室按顺序试车，先试2流、1流引锭，当试到3流时，在二冷室外正关门的当班另一操作工刘锡民听到有人叫喊“别试引锭”，便立即跑到引锭操作室，告诉吕利山停试引锭，后到二冷室内发现中包工朱可心被挤在引锭杆与喷淋架之间，便立即组织人员将伤者抬出，送往医院，经“120”抢救40分钟后无效，于当日19时死亡。

　　二、事故原因：

　　1、检修恢复生产前检查确认及监护不够，是造成此次事故的直接原因。事故当天恢复生产前,机长刘国栋及班长孟繁刚分别对二冷室作业人员是否撤离的情况进行了检查，确认无人后试引锭杆，但检查不认真彻底，也没有安排人员进行监护，结果在朱可心进入二冷室喷淋架处未及时发现,在试三流引锭杆时被挤死亡。

　　2、违反安全操作规程是造成此次事故的主要原因。按炼钢厂《安全操作规程》规定：“到二冷室检查……并需二人以上同时作业”，该班组作业时虽遵守规章作业，但在恢复生产前陆续部分人员已撤离，后期仅朱可心一人在二冷室内作业，规程执行不彻底，落实不够。

　　3、连铸作业二区对检修联系制、互保制尤其是挂牌制度贯彻不利，是造成此次事故的管理原因。恢复生产试引锭应严格履行联系制度，尤其在操作室看不到作业现场的情况下，要认真明确互保人、监护人，并实行挂牌制（岗位人员不返牌不送电试车），但在实际作业中，几项制度都未落实。

　　三、预防措施：

　　1、将事故通报传达到每名员工，吸取这起事故教训，提高员工安全意识，牢固树立“安全第一”思想，同时加强检修作业各环节及恢复生产过程中的安全规章制度的执行和落实，特别是要加强重点要害岗位的操作知识技能和安全防护意识的培训，确保不发生各类事故。

　　2、对类似检修作业及恢复生产过程作业必须采取；

　　（1）、作业前和检修过程中进一步排查检修及配合检修作业人员有无违章习惯性做法；

　　（2）、检查并完善有关检修作业规章制度有无缺陷并进一步建立健全；

　　（3）设备系统检修或生产系统配合检修均实行“挂牌制”；

　　（4）检修恢复生产实行“确认清点制”，即恢复生产前做好参检人员的清点，实行逐级“确认清点制”参检人员不齐全和在没有得到检修项目单位负责人和生产作业区负责人的“确认信息”反馈时，无论任何情况下，任何人不得下令恢复生产。

　　3、加强检修及检修后生产前各环节、作业过程安全防范措施的落实，尤其是检修挂牌制度、联系制度、确认制度及互保制度不能只停留在纸面上，要确确实实地进行落实和实施，每次检修生产作业区同时制定停产及恢复生产的安全措施，真正做到每项工作落实到人头，达到人人知道工作任务，人人知道本职工作的安全防范措施及行为规范。

　　4、加大对各级领导和全体员工安全责任制的教育力度，并严格进行监督考核，切实使各级人员将有关安全制度、操作规程、标准化作业程序在头脑中挂号，在具体作业中落实。各单位要加强对检修作业环节安全规章制度和操作规程执行情况的检查，严禁出现“三违”现象。

　　5、连铸作业区在1—4流操作室及5—8流操作室进行作业时，设专人监护作业现场的区域，以避免此类事故重复发生。