一、事故概况
1991年8月4日，宝鸡车务段黄牛铺站。3241次甩车计划：3+13，5-12，3+本列开车。挂车后，运转车长说机后第二位是关门车。倒隔离：3+4，4-2，3-1(关门车)，4+2，3+本列开车。在3-1(关门车)后，去4道加2时，机车行至10号道岔处，因原3道减关门车后未与本列挂上，又未采取防溜措施，溜逸车辆在10号道岔处，与去4道挂车的机车侧面相撞，将机车手持杆撞坏，构成调车溜逸一般事故。
二、原因分析
1.违反原《技规》相关规定，未严格执行“抓两防、把一关”的要求，未认真采取防溜措施。
2.在作业中省事图快，盲目抢钩，也是构成此次事故的重要原因。
3.值班员对调车作业监控指挥不力。
三、事故责任及处理
车站助理值班员负主要责任，处以100元罚款。
车站值班员负次要责任，处以70元罚款。
四、采取措施
1.调车作业前要认真做好准备工作，认真检查车辆和防溜措施，所有中间站无论线路有无坡道，停留车辆均应采取防溜措施。
2.中间站调车作业，站长要加强盯岗巡视和监督，保证调车作业安全措施落到实处。
3.严格执行车务“抓两防、把一关”的要求，落实各项作业安全制度。
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