一、事故概况
1984年6月19日11时整，西安东站货场。调六带3辆车到货4对货位，连结员在对完货位后准备采取手闸制动时，发现第一、二位车手闸损坏，第三位车手闸被蓬布苫盖无法使用，于是便采取放风制动，未采取其他防溜措施。11时15分，三辆车风排净后，车辆缓解向西端溜逸，冲出车挡，造成调车一般事故。
二、原因分析
连结员违反原《技规》“编组站、区段站在到发线、调车线以外的线路上停留车辆，不进行调车作业时，应连挂在一起，并须拧紧两端车辆的手制动机，或以铁鞋(止轮器、防溜枕木等)牢靠固定”的规定，在货4停留车辆无法使用手闸制动时，图省事，采用放风制动，致使风净后溜逸，撞上车挡，造成事故。
三、事故责任及处理
事故责任者为调六连结员。给予行政警告处分，免发当月奖金，赔偿事故损失。
四、采取措施
1.充分重视本次事故的性质，在全体调车人员中开展“一学、二反、三查”活动，使职工认真吸取教训。
2.进一步完善货物线车辆防溜措施。货物线停留车辆要严格按《技规》和《站细》有关规定执行。
3.车间领导要加强对货物线停留车辆防溜情况的检查巡视力度，发现问题要及时解决，严肃处理。
五、职教工作应吸取教训
1.针对新人员业务素质低，应急处理能力差的实际情况，要加强业务培训，提高应急处理能力。
2.教育职工树立“安全第一”的思想，坚决杜绝简化作业程序的现象。
3.组织调车人员认真学习《调车作业标准》、《技规》等有关规定和事故案例，做到警钟长鸣。
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