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兰新线红柳河站未准备好进路发车险性事故

2011-02-21   来源:安全文化网    热度:   收藏   发表评论 0

  一、事故概况

  2003年11月6日3时25分,25008次到达红柳河车站4道,待避T296、1044次之后准备发车。由于风雪影响造成13、15、17号道岔无表示,无法正常准备25008次发车进路。车站值班员在通知站长和副站长后,由站长负责室内指挥,副站长带领调车长到现场手摇道岔,开通进路。由于未认真检查和确认进路,错将15号道岔反位确认为定位,且在摇动15号道岔时只摇了一动而未摇二动,就盲目汇报进路正确。25008次于6时08分开出,6时12分压上15号道岔后被喊停,7时25分退回红柳河站内。经检查确认15号道岔南股尖轨被挤弯。构成未准备好进路发车险性事故。

  二、原因分析

  敦煌站现场作业人员违反非联锁接发列车有关规定,简化作业程序,对进路道岔开通位置是否正确未认真检查确认,是造成事故的主要原因。

  三、事故责任

  责任单位:敦煌站。

  四、对有关人员的处理

  按照“四不放过”原则和逐级负责制要求,经分局安委会研究决定,对有关责任人作如下处理:

  1.红柳河站副站长严重失职,未认真确认就盲目汇报进路,对此次事故负有直接责任,给予撤职处分。

  2.红柳河站调车员对设备未认真检查确认,且对双动道岔操作失误,对此次事故负有重要责任,给予行政记过处分。

  3.红柳河站站长对现场安全重点工作布置不周,监督不力,负有重要管理责任,给予行政记过处分。

  4.红柳河站值班员简化非正常情况下接发列车作业标准,盲目图快,负有一定责任,给予警告处分。

  5.红柳河站助理值班员在非正常情况下,违反《站细》有关规定,未能履行自身职责,给予警告处分。

  6.中间站指导员对现场安全指导不力,安全控制不到位,负有主要管理责任,给予行政记过处分。

  7.敦煌站安全室主任安全意识不强,警觉性不高,对安全关键点盯控不力,给予警告处分。

  8.敦煌站技术室主任对规章制度空白点失查,造成现场对设备操作标准不明;教育室主任职教工作针对性不强,有效性差,分别给予警告处分。

  9.敦煌站主管中间站工作的副站长对工作指导不力,在9月16日安北站发生险性事故后,没能举一反三,认真吸取教训,对管内连续发生险性事故负有主要领导责任,给予行政记过处分,并解聘副站长职务。

  10.敦煌站主管安全、教育的副站长对安全工作指导不力,缺乏有效分析,职工教育流于形式,负有重要领导责任,给予警告处分。

  11.站长、党委书记对车站整体工作安排不周,管理不严,未能有效吸取事故教训,采取有力措施,消除安全隐患,造成连续发生事故,负有管理责任,给予行政记过处分。

  12.分局运输分处分处长对事故负有专业管理责任,给予通报批评。

  13.副分局长对事故负有领导责任,给予通报批评。

  五、经验教训

  1.作业标准落实存在问题

  (1)敦煌站现场把关人员违反《行规》第79条第6款第2项规定,对无表示道岔未进行双接点检查和第二牵引点加锁,造成挤坏道岔。

  (2)敦煌站现场分工不明确,职责不清,导致对进路检查确认失控,在关键环节控制上出现空白点。

  2.现场关键点监控存在问题

  (1)敦煌站中间站站长(副)对作业关键环节盯控不到位,安全责任意识淡薄,对关键点认识不清,在特殊情况下,没有起到把关作用。

  (2)车站调度员在非正常情况下未能有效盯控现场作业,只是泛泛要求,缺乏有效指挥,造成现场安全失控。

  3.基础管理工作存在问题

  (1)基础管理不扎实。制定的冬季安全卡控措施不全面,导致特殊情况下安全运输组织关键环节出现问题。

  (2)作业标准落实不到位。虽然车站建立了非正常情况应急处理办法和模型,但在实际应用中没有发挥作用,尤其是对《非正常情况下接发列车标准》落实不好,导致现场问题发生。

  4.业务素质存在问题

  (1)干部、职工的业务素质不高,应急处理能力较差,对基本规章未能熟练掌握。班组长综合素质差。

  (2)职教工作流于形式,针对性不强,没有与现场行车设备特点相结合,对1506无联锁接发列车作业标准缺乏系统培训。

  5.规章制度存在问题

  敦煌站技术规章缺项,《站细》中对车站特殊设备,双转辙机道岔使用、密贴的确认没有明确规定,导致现场作业标准不规范。

  6.管理上存在问题

  (1)敦煌站安全室对现场作业指导不力,对关键点、关键岗位盯控把关不到位。

  (2)敦煌站主管领导对分管工作检查指导不力,对现场作业关键环节、关键岗位及安全工作中的薄弱环节布置、督促、检查不到位。

  (3)中间站管理工作滞后,管理职责不清,逐级负责制未能有效落实,导致现场作业混乱,安全工作失控。

  六、采取措施

  1.认真吸取事故教训。各单位要迅速将事故通报记名传达到全体干部职工,结合安北站“9.16”、柳机段“10.9”事故教训,深入开展反思整改活动,要结合实际,反思工作中存在的不足与问题,剖析原因,纠正偏差,并举一反三,深入查找各类安全管理隐患问题。特别是各级管理人员要端正思想,正确认识、吸取事故教训的必要性和重要性,查找自身“安全第一思想”是否到位,是否正确履行了自身职责,从而促进单位安全工作稳步发展。

  2.完善安全控制体系。各单位要研究解决当前安全管理中执行难、监控难、落实难的问题,结合已制定的流程和模型,运用细分思想,从制度建立、标准执行、安全监控、督导查办等环节建立和完善单位安全管理控制体系。要梳理安全卡控重点,明确责任部门及人员,形成环环相扣、责任联挂、安全互保、有效监控的安全控制体系。

  3.强化关键点控制。各单位要全面开展寻找安全关键点、薄弱点、重点工作,从组织结构、作业系统、管理层次等方面查找自身安全卡控重点。要结合单位主要流程、关键作业环节,建立关键点控制体系,将所有相关人员(包括流程中所涉及的干部、职工、包保人员等)作为体系成员之一纳入系统进行管理,从而建立一种责权利对等、相互制约、实时监控、科学评价的有效机制,通过对关键点有效控制,实现安全工作的整体稳定。

  4.深入开展推标工作。各单位要深入开展一次“反违章、反违纪”活动,组织人员深入现场对作业标准落实情况进行全面检查;要加强干部职工安全意识教育,增强干部职工遵章守纪的法律意识和自觉性;要认真抓好干部职工业务培训工作,提高业务素质和应急处理能力;要加强班组建设,全面开展“自控、互控、他控”全员保安全活动;严格落实“两违”考核,深化竞争上岗环流机制,促进岗位达标评价制度的有效落实,把安全隐患消灭在萌芽状态。