一、事故概况
1．企业名称：耒阳市大市乡凤形煤矿。
2．企业性质：个体私有企业。
3．事故时间：2010年10月8日14时50分。
4．事故地点：副井筒。
5．事故类别：运输事故。
6．事故伤亡情况：死亡2人，轻伤1人。
7．直接经济损失：142.5万元。
二、事故单位概况
（一）企业（煤矿）概况
凤形煤矿位于耒阳市大市乡新田坪村境内，距耒阳市区40km。该矿建于上世纪80年代，由耒阳市大市乡政府投资兴建，年核定生产能力为2万吨，矿井有主井、副井和风井三个井筒。2009年大市乡政府将该矿承包给张孟桂、曹焦云和邓桂生三人经营，每年承包费用为219万元。目前矿井“五证一照”齐全，其中：采矿许可证证号为4300000820731，有效期2008年12月-2012年12月；煤炭生产许可证证号为204304810320，有效期2007年2月-2010年9月30日；安全生产许可证证号为湘MK安许证字[2009]1537Y1号，有效期2008年12月31日-2010年9月30日；矿长资格证证号为43060201，矿长安全生产资格证证号为43060201MA。
煤矿现有职工140人，采用三班制作业。
（二）矿井基本情况
1.矿井地质构造、煤层赋存及顶底板情况
矿井位于白沙向斜西翼北端，为一单斜构造，地层走向一般为北东，倾向南东，地质倾角30度左右。井田内出露地层由新至老有第四系、三叠系下统大冶组（T1d）、二叠系上统大隆组（P2d）、龙潭组（P2L）、二叠系下统当冲组（P1d）等地层。其中二叠系上统龙潭组分布于矿井中部及北部，分上、下两段，上段为含煤段，主要岩性为细粒砂岩、细砂岩、粉砂岩、泥质粉砂岩、砂质泥岩及煤组成，含煤7层。5、6煤为可采煤层，2、7煤为局部可采煤层。总厚207m。下段为不含煤段，由细砂岩、粉砂岩和泥岩组成，具水平层理，含菱铁矿结核，总厚248m。
2.矿井瓦斯等级、煤尘爆炸及煤的自燃倾向性
根据湘煤行[2009]26号《关于2008年度矿井瓦斯等级鉴定和二氧化碳测定结果的批复》，矿井属低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为9.26m3/t，相对CO2涌出量为4.69m3/t煤层属不易自燃煤层,煤尘无爆炸危险性。
3.矿井通风情况
矿井通风方式为对角式，主扇工作方式为抽出式。风井装有BKY№10-4型隔爆轴流式通风机2台，配套电机功率15Kw。
4.矿井开拓部署
矿井采用斜井开拓,单钩串车提升,主井井口标高为+129.8m,一水平落底标高-60.8m,二水平落底标高-145.8m,主井筒倾角27°；副井口标高为+149.4m,一水平落底标高-52.6m（以下称副井-50m水平）,二水平落底标高-146.3m,井筒倾角28°；风井井口标高+112m，落底标高+32.7m，井筒倾角28°。矿井开采划分二个水平：一水平为-60水平(副井为-50m水平)；二水平为-145m水平。
凤形煤矿现开采煤层为5、6煤。矿井主要生产水平为-145m水平。
5.副井提升情况
副井提升提升绞车型号为JTP1.6×1.2-24型，卷筒宽度1.2m、直径1.6m。卷筒容绳量为一层缠绕175m,二层缠绕405m,三层缠绕640m。钢丝绳是贵州钢铁厂生产的，于2010年7月26日更换，钢丝绳直径24.5cm，最大静张力45KN，最大静张力差45KN，钢丝绳破断拉力总和345KN。绞车配套电机型号为YR315MZ2-8、功率132KW、转速732r/min。减速机型号JSZ-2×450，减速比24,额定输出扭矩36000N.M，高速轴最大转速1000n/min。
副斜井辅设18Kg/m轻轨，运输轨道平整，-50m水平、-145m水平车场辅设18Kg/m轻轨，轨距0.6m。-50m水平车场系吊桥与斜井连接。-145m水平车场分重车道、空车道，重车道比空车道低0.3m，间距0.9m。重车道靠左帮，距左帮0.9m,空车道靠右帮，距右帮1.2m。矿车容量为0.75T。每次提煤7车，提矸5车。
6.煤矿安全管理机构
煤矿矿长为张孟桂，负责煤矿的全面工作；陈水源协助张孟桂工作，主要负责煤矿主井的全面工作；主井安全副矿长为陆周魁、生产副矿长为曹新古，分别负责主井的安全、生产管理工作。邓泽文负责煤矿副井的全面工作；副井安全副矿长为贺运连、生产副矿长为张人前，分别负责副井的安全、生产管理工作；朱定波为煤矿机电负责人，负责煤矿机电运输工作。
（三）事故地点概况
违章搭乘重车人员断绳点位于副井-50m水平处（带钩环的断钢丝绳长110m），死亡地点位于副井-145m水平井底车场。副井-145m水平井底车场为砌碹巷道，净宽4.2m,高2.8m,全长45m，-145m水平车场右帮设候车室兼安全硐室。
三、事故发生及抢救经过
2010年10月8日早班，凤形煤矿副井负责生产的副矿长张人前安排三个工作面作业，其中安排大工陆金录、张人黎和小工蒋外生、肖青乃四人到副井一水平(-50m水平)维修巷道，另二水平（-145m水平）安排2个采掘工作面作业。上午8时，陆金录和蒋外生等四人一起坐人车下井，8时10分到达副井-50m水平桥式车场往里115m处的巷道内。陆金录和张人黎负责架棚，蒋外生和肖青乃负责搬运材料。14时40分，蒋外生和肖青乃见维修工作快结束就准备先出班。14时45分，蒋外生和肖青乃两人走到-50m水平桥式车场处，看到从二水平提升的重车已上来，就立即打停车信号。绞车司机陆香兰见-50m水平不是停车点，且电流电压表正常，就没有理会继续开绞车。蒋外生和肖青乃见不停车，就打长铃。陆香兰认为是矿车掉道，赶紧紧急停车。紧接着，蒋外生和肖青乃打开车信号，并随即跳上重车连接处。14时50分，陆香兰听到打开车信号后，又开动绞车提升，当绞车加速至四档时，钢丝绳断裂，7辆装煤重车发生跑车。蒋外生和肖青乃随7辆重车沿轨道跑至二水平井底车场，因受矿车撞击当场死亡，在井底挂钩的信号工张人仪躲避不及受轻伤。
事故发生后，副井负责人邓泽文立即组织人员下井抢救，将张人仪抬出地面送耒阳市人民医院救治；10月9日14时，用矿车将死者蒋外生和肖青乃运出地面，抢救工作结束。
四、事故漏报情况
事故发生后，股东邓桂生和曹蕉云于当天下午4时赶到矿里，处理善后事宜，矿长张孟桂因在北京出差于10月9日上午10时才赶到矿里。10月9日上午11时多，矿方与死者家属达成了赔偿协议，每人赔偿68万元。协议达成后，就吃中餐，吃饭时张孟桂要邓桂生向大市乡煤管站站长张为庆报告。邓桂生吃完饭后，与司机一起开车到张为庆家。张为庆刚好从外面喝酒回家，邓桂生就叫他坐到自己车子的后座上，把煤矿事故情况向他作了汇报，张为庆把事故情况记录在自己的电话本上。张为庆下车后，就回家睡觉了。
10月13日上午，张为庆陪同耒阳市煤炭局有关人员到凤形煤矿检查工作，煤矿一个管理人员问他知不知道煤矿发生了事故，张为庆才记起凤形煤矿事故未向上级报告，就立即打电话给耒阳市煤炭局副局长曹文国报告事故情况，曹文国批评他事故迟报。
五、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成2人死亡，1人轻伤，直接经济损失142.5万元。
六、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1.副井绞车在提升7辆重车遇紧急停车后，钢丝绳上下来回摆动，对钢丝绳造成了很大损伤；紧接着，绞车又往上提升，使钢丝绳产生巨大的冲击力而断裂，造成跑车。
2.职工蒋外生和肖青乃两人安全意识淡薄，在副井提升重车时，违章发紧急停车信号，违规搭乘矿车；当发生断绳跑车时，随失控的矿车高速沿轨道甩至二水平井底车场，当场被矿车撞死。
（二）事故间接原因
1．煤矿安全生产许可证过期，违法组织生产。
2.没有认真落实运输管理制度，没有坚决制止职工违章搭乘矿车的行为。
3.矿井安全投入不足，煤矿斜井运输无防跑车装置，串车提升未安装保险绳。
4.安全教育培训不到位。未按规定对从业人员进行培训，从业人员安全意识薄弱，素质差，安全自保、互保能力不强。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
七、责任认定及处理建议（略）
八、防范措施和建议
1．煤矿安全生产许可证未办理延期手续之前，必须立即停止生产，且副井只允许作辅助提升，严禁生产出煤。
2.煤矿要严格按照《煤矿安全规程》的要求，加强矿井机电运输管理工作。斜井提升严禁职工搭乘矿车出井，提升矿车数量要严格按照设计规定的要求，不得超载。
3.要加大对煤矿安全投入，斜井提升应配备完善的“一坡三档”防跑车装置，并对串车设置保险绳。
4.严格落实煤矿领导干部下井跟班制度和安全生产管理人员下井带班制度和隐患排查制度。每班必须有矿级或区级领导下井跟班，带班管理人员必须及时检查各处安全状况，与下井职工同进同出，发现问题及时在现场督促处理到位。
5．加强对职工安全教育培训，对新工人必须进行不小于72小时的入井前强制性安全培训教育，提高全员安全素质，增强职工自主保安能力，提高按章操作的自觉性，加强对职工劳动纪律管理。