事故通报：2006年11月9日下午15：56时，1车队驾驶员张伟（男、27岁、本工种工龄6年）驾驶1-152#东风罐车执行运输白灰任务，空车行至清乌复线清香坪段直线下坡处，遇一行人（姓名不祥）从左至右横穿公路，因我方车辆车速快和驾驶员临危措施不当，致使车辆横滑，导致该行人被我车撞伤致死的重大交通事故。
事故发生后的次日（11月10日），生产安全科成立事故调查小组，调查小组成员包括：组长，周福利，副科长；组员，曾光，安全工程师；组员，楚丽芝，助理工程师；组员，龚迎春，助理工程师。
调查小组于11月10日上午9：00时到达1车队，开始对1车队管理人员、普通职工、台帐、记录等进行调查。
通过与1车队管理人员谈话、查看台帐、记录，调查组在10：25时基本结束此次调查活动，共与管理人员3人（副队长1人、安全员2人）、驾驶员1人进行了谈话、询问，查看台帐5本，查看记录10本/份，取得原始记录3份（复印件），取得《驾驶员管理档案》1份，取得1车队自编《生石灰罐车安全操作规程》1份（复印件）、取得1车队自编各类管理制度6份（电子文档），形成谈话记录1份。
事故原因分析：
1、通过现场观察，1-152#东风罐车最长刹车痕迹53米，根据有关公式推算该车采取制动时的速度应在80km/h以上。
由此可见当时驾驶员张伟驾驶车辆在该路段超速行驶，发现行人横穿公路的时候采取紧急制动，制动过程中车辆横滑，车身调转180度，车辆右后侧尾灯附近与行人碰撞，造成行人重伤致死，是此次事故的直接原因，也是主要原因。
2、行人某某在没有人行通行标志的路段，没有意识到高速行驶的车辆可能带来的危险，冒险横穿公路，是此次事故的另一主要原因。
3、事故间接原因分析
（1）安全设备有损坏现象；现场观察，1-152#东风罐车所安装的行驶记录仪外壳损坏。
（2）安全管理制度有缺陷；对1车队安全管理制度进行全面了解，见附件1、2，其中关于生石灰运输罐车的管理制度有《生石灰罐车安全操作规程》（复印件）、《生石灰交接班规定》（电子文档）、《1车队出车安全管理规定》3项，主要内容中没有涉及清乌复线路段的行驶速度限制规定。
（3）安全教育存在盲区；查看1车队教育台帐，未发现有专门针对白灰运输驾驶员在该路段限速的教育内容。
（4）驾驶员档案管理存在缺陷；查看张伟的驾驶员管理档案，未发现有针对超速问题所作的专门教育，档案中张伟的个人特性描述简单，针对张伟个人特性所制定的管理措施过于简单、模糊。
（5）1车队驾驶员工作调度存在较大缺陷；经对1车队调度情况了解，发现该车队从事白灰运输的驾驶员共72名，其中24人是新调入驾驶员，大部分驾驶员驾龄不足6年且取得驾照后驾驶车辆的机会少，也就是说，几乎全部新手都被用于白灰运输，该任务要求保证工期、保证运输量，只强调运输效率而忽视了新手在该路线上是否安全运行。
（6）交通安全检查存在缺陷；查看1车队检查记录，从2006年1月至10月，虽然有路检路查的记录，但没发现一起违章，说明这10个月来可能发生下列情况：
1路检路查中发现该车队交通安全完全处于安全状态，驾驶员遵章守纪、完全没有违章行为；
2该车队交通安全处于亚安全状态，违章行为较少，且全部避开了路检路查；
3该车队路检路查记录存在虚假记录。
另据查看1车队考核台帐，发现有职工（驾驶员）被考核，也就是说存在被检查出的违章违制行为并进行过考核，但检查记录中未体现，据此认为1车队路检路查记录存在虚假现象。
（7）安全活动有缺陷；查看行车班周安全会记录，有两个班组两周的记录中未记录人数；另查看1车队白灰行车小队安全记录，未发现有11月9日记录。
（8）安全管理人员工作安排有不清楚的地方；查看两个安全员工作日志，两人均称未得到通知而没作。
（9）安全设备管理存在重大缺陷；抽取川D15600楚星罐车提取行驶记录仪记录数据，发现截至2006年9月28日该车存在较多超速情况，其中超过60km/h出现过14次，超过70km/h的有3次。
据1车队安全管理人员称该车队在调整行驶记录仪的门限值时，将报警时速定为50km/h，超速记录时速定为65km/h。其中超速记录门限值明显高于《道路交通安全法》中关于普通城市公路中限速规定，也高于本公司于2004年7月2日所发《关于重点查处车辆超速行驶和职工酒后上岗的通知》中关于各路段时速限制的规定，违反了攀汽行[2006]34号文《道路交通事故预防管理办法》中《驾驶员安全操作规范》中关于白灰运输线路时速限制的规定。
查看1车队行驶记录仪管理系统数据，安全管理人员说该数据由1车队队长管理，所有数据均仅存于队长办公室电脑中，由于当时队长正在马坎参加党员选举活动，故事故调查组未能取得数据。
4、事故责任认定。
（1）驾驶员张伟违反《中华人民共和国道路交通安全法》、汽运分公司《关于重点查处车辆超速行驶和职工酒后上岗的通知》、《驾驶员安全操作规范》限速规定，超速驾驶车辆，是此次事故的主要责任人。
（2）1车队领导班子在制定本车队安全管理制度中存在漏项情况，未明确规定白灰运输线路限速事项；在日常交通安全检查中存在漏检情况，未发现白灰运输车辆的超速行驶现象；在对安全管理人员日常工作检查、督促方面存在盲区，未督促安全检查人员写工作日志，未对安全检查人员交通安全检查工作进行核实；在驾驶员工作调度上存在考虑不周的情况，将大部分新调入驾驶员安排执行白灰运输任务，导致该运输线路安全隐患增多。
据此认定，1车队领导班子在此次事故中负有主要管理责任。
（3）1车队安全管理人员黄晓丽、程刚二人在安全设备管理方面存在重大缺陷，二人对该车队行驶记录仪管理数据无法掌握，所出示的行驶记录仪检查记录仅有车号（见附件3原始记录1、2），没有数据显示，且除了这两份原始记录以外没有任何其他可以证明其对行驶记录仪进行数据读取的证据，谈话记录中黄晓丽说明其并未对行驶记录仪数据进行过分析。
二人在日常交通安全检查中存在重大缺陷，所出示的检查记录中10个月没有发现任何违章违制行为，但考核台帐又显示有驾驶员被考核，二人在此记录中有弄虚作假的嫌疑。
二人在驾驶员档案、驾驶员动态测评工作中存在不到位情况，抽查驾驶员李吉川、文跃东、邱成林三人的驾驶员管理档案和动态测评表，发现有1人无动态测评表，1人驾驶员档案与动态测评表记录不符，1人动态测评表中未对身体特性项目进行防范措施的制定；在关于驾驶员个体特性的原始记录中，仅有62人，没有此次事故驾驶员张伟的个体特性描述。
二人在对驾驶员安全教育方面工作不到位，对主要运输线路限速规定的宣传和教育未出现在日常安全活动中、未出现在安全教育台帐、教育记录中。
据此认定，黄晓丽、程刚负有重大管理责任。
（4）公司安全管理部门在日常工作中，对1车队制定其本车队安全管理制度没有进行深入检查，1车队所制定的安全管理制度存在漏项现象、安全操作规程不健全这两项问题没有检查到。
公司安全管理部门在日常工作中，未发现1车队检查记录10个月没有出现违章违制现象，没有对照1车队考核台帐对检查记录的真实性进行鉴别，从而使1车队检查记录长期存在虚假现象这一问题没有得到解决。
公司安全管理部门在日常工作中，对1车队安装行驶记录仪的车辆情况没有掌握，对1车队行驶记录仪日常管理不正常情况未进行严格考核，从而使1车队行驶记录仪管理系统形同虚设、没有得到利用这一情况没有得到解决。
据此认定，安全管理部门负有监督不力的责任。
5、此次事故调查报告，由安全管理部门提交，公司领导决定处理意见。
上一篇：某炼钢有限公司行车作业事故
下一篇：某矿运输事故案例