独山子石化“2003.4.20”火车颠覆事故

　　一、事故经过

　　2003年4月20日1时28分，独山子石化分公司铁管处司机秦至力，副司机李根民驾驶东风4型3677号机车，牵引3401次列车到达南站4道，然后由4道折返3道进行连挂作业。1时43分，机车与停留车列连挂组成3402次列车（前2辆为空罐车、后36辆为柴油重车）。之后进行检车和甩车作业。1时56分，3402次列车（甩车后前2辆为空罐车、后35辆为柴油重车）开往北站。当列车驶出南站500米左右下坡道处司机对列车实施第一次制动，列车没有减速。司机马上对列车实施紧急制动，发现制动失效，随即向北站及交接站呼叫报告。2时03分列车冲过北站，交接站在接到列车放飏信息后，果断启用安全线等应急措施。2时16分，3402次列车冲出交接站安全线土挡脱轨颠覆，油品泄漏引发火灾。导致1人（企外）死亡、1人轻伤，直接经济损失344.89万元。

　　二、事故原因：

　　（一）直接原因：

　　这起事故的直接原因是3402次列车前部（机次2位车辆，车号G60 0963557）前端折角塞门被关闭，造成后部车辆不制动，导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。

　　（二）间接原因：

　　（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载2500吨，编组2536吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。在减机车牵引重量时，再次违反该规定，下达甩第1辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为2515吨，仍超重），给关闭第2辆车前端折角塞门埋下了隐患。

　　（2）南站列检员违反铁管处《车站工作细则》第34条第2款关于试风不少于3次的规定，在试风2次后就发出试风完毕信号，没有进行第3次试风，失去了发现折角塞门关闭的机会。

　　（3）南站列检员、司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第198条简略试验第5项“在列车制动软管有分离情况时，应进行列车制动机简略试验”的规定。在甩尾车作业后，没有进行列车制动机简略试验，失去了最后发现折角塞门关闭的机会。

　　（4）司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第268条“货物列车在站停车时，司机必须是列车发车前保持制动状态。发车前，司机鸣示缓解信号，进行缓解，确认发车条件具备后，方可起动列车”的规定。

　　（5）南站管理不严，发生编组、调车、试风、记录等方面的违规现象是此次事故发生的管理原因。

　　（6）铁管处规章制度不完善，教育培训不到位，日常管理不严格。是导致事故发生的又一管理原因。

　　三、责任者处理

　　根据新疆维吾尔自治区新安监字[2003]191号“关于对中国石油独山子石化分公司‘4•20’火车颠覆重大事故的处理决定”以及股份公司化工与销售分公司对事故处理批复的意见，按照事故处理“四不放过”的原则，对“4.20” 火车颠覆重大事故有关责任单位和责任人员做如下处理：

　　（一）对事故责任单位铁管处的经济处罚

　　根据独山子石化公司《事故管理规定》4.4.5条中的经济处罚规定，对发生上报股份公司重大事故的责任单位铁管处，给予10万元的经济处罚。

　　（二）司法机关处理人员

　　贺怀杰，独山子石化分公司铁管处南站当班值班员。在编组列车时，违反规定超轴编组；违反操作程序，被其关闭的机次2位前端塞门没有恢复到开通位置，导致列车制动系统失效，对事故负有直接责任。根据《刑法》第132条之规定，已由司法机关追究其刑事责任。

　　（一） 政处分人员

　　1、秦自立，独山子石化分公司铁管处机务段3402次机车司机。违反铁道部《铁路技术管理规程》第198条规定，对机车仅试风二次，且在车尾甩车后未进行列车制动机简略试验。违反第268条规定，在机车启动前，未将机车保持制动状态。违反操作规定，减化操作程序。对事故的发生负有重要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2、杨云明，独山子石化分公司铁管处南站当班列检员。未严格执行《车站工作细则》第34条第2款：试风不少于3次的规定，仅发出两次试风信号。违反《铁路技术管理规程》第198条的规定，在甩车后未向司机发出信号要求试风，属于违章作业。对事故的发生负有重要责任。依据国务院《企业职工奖惩条例》和公司《员工手册》的规定，给予开除厂籍，留用察看二年的处分。

　　3、张志斌，独山子石化分公司铁管处南站副站长兼安全员。在工作中没有认真履行职责，安全检查不到位，对司值班员、列检人员违规行为监督管理不力，对安全制度落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任，给予行政撤职处分。

　　4、胡惠，铁管处南站当班列检员。未严格执行《车站工作细则》第34条第2款：试风不少于3次的规定，仅发出两次试风信号。违反《铁路技术管理规程》第198条的规定，在甩车后未提出试风要求，属于违章作业。对事故的发生负有次要责任，给予行政记过处分。

　　5、徐贤胜，铁管处南站支部书记。同站长共同负责管理工作，在工作中没有认真履行监督管理职责，对司机、值班员、列检人员违规行为监督管理不力，致使本单位员工安全意识较差，执行规章制度不严格，对事故的发生负有直接管理责任，给予行政记过处分。

　　6、石寒冰，铁管处南站站长，当天值班干部。违反铁管处《干部值班管理规定》，未能及时监督检查在岗人员工作情况。对司机、值班员、列检人员的违规行为监督检查不到位。对事故的发生负有直接管理责任，给予行政警告处分。

　　7、冯亚军，铁管处安监机动室主任。安全生产监督管理不到位，对司机、值班员、列检人员违规行为监督管理不力。对事故的发生负有监督责任，给予行政警告处分。

　　8、施兰江，铁管处生产调度室主任。对车辆超轴现象监督、考核、管理不到位；对列车作业计划变更程序管理欠缺。对事故的发生负有管理责任，给予行政警告处分。

　　9、甄作彪，铁管处副处长。作为主管运输生产、安全生产的领导，对安全工作缺乏有效的监督检查。对安全工作落实不到位，员工安全意识不强的现象失察，职责管理失职，对事故发生负有主要管理责任，给予行政记大过处分。

　　10、何金洲，铁管处常务副处长。对安全工作重视不够，监督检查不力，致使基层单位管理不落实。对事故发生负有领导责任，给予行政警告处分。

　　11、王云鹤，铁管处党委书记，主持全面工作。作为铁管处安全生产第一责任人，对安全工作重视不够，监督检查不力，致使基层单位管理不落实。对事故发生负有主要领导责任，给予撤消党内职务处分。

　　12、李发新，石化公司副总工程师、安全总监兼安全质量环保处处长。对事故负有安全监督管理的领导责任，给予行政警告处分。

　　四、预防措施

　　（1）独山子石化分公司汲取这次事故教训，在公司范围内进一步加大对《安全生产法》的学习、宣传和贯彻力度，提高广大干部员工的安全生产责任意识，促进广大干部员工把安全生产工作落到实处。

　　（2）结合“六查六整顿”活动和这次事故暴露的问题，立即开展一次铁路运行安全大检查，对检查出的问题要及时组织整改，确保杜绝类似事故再次发生。

　　（3）结合QHSE体系建立，进一步完善铁路管理规章制度，落实安全生产责任制。严格按照铁道部相关规定，完善从处、站段到岗位个人的工作程序和岗位工作标准，建立完善车机联控制、列车试风检查确认制、列车发车前进行制动试验制、长大坡道提前试闸和限速制，并加强监督检查。

　　（4）对列车运行关键环节实施风险管理。要组织专业人员与岗位人员一起，对列车运行的关键环节的危害因素进行分析、评价，提出切实可行的风险消减措施，并将列车运行关键环节实施风险管理纳入体系管理。

　　（5）加强铁路员工的教育培训工作，增强员工安全意识和应急反应能力。对于铁道部规定的机车司机等岗位培训取证制度，要严格按照要求，送出去培训取证。其他岗位员工也要加强技术业务培训和考核工作，提高员工的业务水平。

　　（6）要加强变更管理。对铁路运行中的所有变更，都要制定变更的程序和要求，确保变更计划的准确性，单一性和严肃性和可追朔性。

　　（7）加强与铁路部门的交流，及时了解铁道部有关新规定，并作好落实工作。

　　（8）组织一次铁路系统的安全评价，重点调研采用预防列车放飏的技术措施，确保列车本质安全。

　　（9）更改新增铁路专用线的安全设施。交接站安全线由路北侧移设到路南侧并延长安全线距离，加装有缓冲装置的车档器。