冒险进入危险场所，一人被挤压致死

　　事故时间：2009年1月10日4时30分

　　事故类别：车辆伤害

　　伤亡情况：一人死亡

　　事故经过：

　　2009年1月10日4时15分左右，钢总公司运输部北京作业队车务作业区乙班调车员苑××（男、50岁、调车员、本工种工龄15年）指挥060#机车冷剪南股东头分五次连挂10辆废钢重车。列车分布顺序为：第一个货位3节车辆、第二个货位2节车辆、第三个货位2节车辆、第四个货位2节车辆、第五个货位1节车辆。4时30分，当连挂最后一辆废钢车时，司机孙××长洋收到苑××发出的红灯停车信号立即停车。停车后发现机车调车台红灯停车信号长亮，同时语音不间断提示“停车、停车”的异常情况，负责了望的司机韩××立即到被挂车辆处查看，发现调车员苑××被倾斜变形的车辆防护栏杆挤在第九辆和第十辆废钢车之间，当即死亡。

　　事故原因：

　　1、直接原因：

　　违章进入危险区域作业，是事故发生的直接原因

　　调车员苑××在车辆未停稳的情况下进入运行中编号为7502的废钢车与存放在第五货位的编号为7407的废钢车之间的钩档处理问题。违反了设备使用维护规程中关于“设备使用过程中的安全注意事项第一条关于“……车体严重变形、扭曲……等情况下禁止挂车并汇报调度”规定。同时违反了安全规程第50条关于“车辆在移动中不准进入钩档子，不准处理车辆故障……”的规定；” 在挂车作业过程中违章进入钩挡，被正在运行中的车辆损坏外探的栏杆挤压致死，是此次事故发生的直接原因。

　　2、主要原因：

　　设备损坏、作业现场存在事故隐患是事故发生的主要原因

　　编号为7502的废钢车防护栏杆损坏，严重变形，向外倾倒，探出车辆约0.8米，存在严重事故隐患，是此次事故发生的主要原因。

　　3、间接原因：

　　管理工作不到位是事故发生的管理原因

　　1）、互保工作不落实，北京作业队车务作业区乙班调车员刘增军在协助苑宝旗作业过程中未认真落实互保制度，未跟乘作业起到互保作用，是此次事故发生的重要原因。

　　2）、班组安全管理中存在严重漏洞，班组隐患排查治理工作不落实，未及时发现排除废钢车防护栏杆损坏的事故隐患，对本班组职工三规一制教育、管理工作存在严重漏洞，在生产过程中，本班组职工存在严重违反三规一制的操作行为，查纠违章不利，是此次事故发生的主要管理原因。

　　3）、首钢运输部北京作业队、车务作业区在设备管理、安全管理上存在较大漏洞，车间、作业区专业人员对本厂车辆安全装置齐全、完好、有效情况检查不到位，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，对职工习惯性违章行为查处不利，是此次事故发生的重要管理原因。

　　4）、首钢运输部设备维检中心设备管理存在较大的漏洞，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，也是此次事故发生的重要管理原因之一。

　　5）、首钢运输部设备管理、安全管理存在漏洞，对本厂隐患排查治理工作监督检查不到位，三规一制教育、培训、管理工作有差距，也是事故发生的管理原因。

　　预防措施：

　　1、立即由运输部领导组织召开分析会，认真分析查找事故发生的原因及事故教训，关于当日召开全体中层干部参加的安全紧急会，提出安全重点工作要求并立即将此次事故传达到全体岗位职工，举一反三，事故教训，认真查找操作中的不安全行为，结合本单位实际制定有效的安全防范措施，杜绝此类事故的重复发生。

　　2、由运输部主任召开安全隐患治理专题会议，要求各单位立即全面开展以“规范操作行为，严查违章操作，消除事故隐患，严格岗位责任追究”为主题的安全生产大检查活动，制定安全检查重点及隐患排查治理要点。运输部立即全面开展安全大检查活动中，运输部刘英杰同志、谢世春同志要根据一业多地的安全生产动态变化及安全形势成立工作小组，对安全大检查进行全面监督管理，艾有生、刘建强、刘凯跃同志要分别组织检查组，对北京地区、迁安地区及京唐等重点地区、重点环节进行检查，安全科要拟定检查重点，确保检查及时、准确、有效。一周之内集中力量对本厂车辆安全防护装置进行治理。北京作业队、维检中心、生产经营科、安全科要对本厂车辆防护装置检修进行专题研究，制定抢修计划、并立即组织普查。北京作业队要立即组织，对本厂车辆安全防护装置不符合标准的车辆进行甩修，维检中心及时组织抢修（废钢车、渣罐车、翻斗车、鱼雷罐车）

　　3、各单位立即组织全体职工深入开展“三规一制”大学习、大检查活动，不断组织“三规一制”的学习培训工作，健全各项安全生产规章制度，让职工真正理解规程，自觉执行，要切实强化互保联保工作，互相提醒、互相监督。