一、事故单位概况及死者情况
坤泰公司于2007年4月28日在陕西省西安市挂牌成立,法人代表何武太，注册资金壹仟万元，营业执照注册号为610000100429860，企业性质属于民营。公司现有员工750人，其中各类技术人员137人(中高级职称38人，初级职称99人)。公司具有陕西省住房和城乡建设厅认定的隧道工程专业承包贰级、土石方工程专业承包贰级、公路路基工程专业承包贰级资质，资质证书编号B2254061000023 3/4，安全生产许可证编号（陕）JZ安许证字[2010]010146-02/02。
2013年5月12日，坤泰公司与张唐铁路二标项目部四分部签定了《新建张唐铁路ZTSG-2 标四分部沈家泉隧道剩余洞渣运输合同》（合同编号：ZT-4-032）。根据合同约定，坤泰公司负责新建张唐铁路ZTSG-2 标沈家泉隧道剩余洞渣运输工程，合同期限自2013年5月15日开工至2014年5月15日竣工，合同总价275.9578万元。根据合同约定双方同时签署了《沈家泉隧道剩余洞渣运输工程安全生产、职业健康和环保管理协议》。工程开工后，坤泰公司委派履行本合同的项目负责人为杨荣山。
死者情况：
郝支周，男，46岁，身份证号（略），河南省邓州市构林镇花栎树村人，坤泰公司出渣车队司机。
李清林，男，42岁，身份证号（略），河南省邓州市构林镇花栎树村人，坤泰公司出渣车队队长
二、事故发生经过及抢救情况
2013年6月28日晚11时许，位于赤城县样田乡郭家屯附近的张唐铁路二标项目部沈家泉在建隧道内，坤泰公司洞渣运输的自卸车像往常一样开始从距隧道出口约1800米处开挖作业掌子面向隧道外运送洞渣。至29日4时许，在隧道掌子面的带班员田正宏发现正在装车的一台自卸车还拉不完剩渣时，便用手机通知了洞外的运渣车队司机李多武让其通知车队再派一台运渣车，李多武随后通知了负责运渣车管理的坤泰公司车队队长李清林，让他再派一台车去拉完剩渣。李清林随即安排郝支周驾驶黄色红岩金刚自卸车进隧道拉剩余洞渣。因拉渣工作临近结束，李清林随同郝支周驾驶的自卸车一同进入隧道。在距隧道入口约100米左右，调度室内值班员刘虹发现郝支周驾驶的自卸车车斗没有完全放下来，赶紧从值班室内出来，想喊住他们。由于自卸车车速很快，等她出来呼喊时自卸车已进入隧道。4时15分许，隧道内的田正宏发现隧道内突然停电，就驾驶洞内的皮卡车出来查看情况，在距隧道出口大约1300米左右的地方发现一辆红岩金刚自卸车撞在修复台架上。自卸车斜停在隧道内，车斗翘起200左右，修补台架倾倒，台架横梁砸在驾驶室顶部，驾驶室被压扁严重变形。摇了摇驾驶员的腿没有反应。4时40分许，田正宏跑到隧道口让刘虹给副经理熊俊报告了洞内的情况，同时田正宏给坤泰公司项目负责人杨荣山电话报告了事故情况。四分部副经理熊俊立即组织人员施救，并向分部经理司建强报告情况，同时安排人员向赤城县119、120报警。接到报警随后赶来的赤城县消防队人员利用专业工具将台架横梁切断，从驾驶室救出郝支周、李清林，经赤城县120急救中心医生现场确认，2人已经死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
司机郝支周违章驾驶，在未将自卸车车斗完全放到安全位置的情况下，超速行驶，自卸车车斗撞在隧道内修补台架上，台架横梁将驾驶室砸毁致驾驶室内人员死亡。
（二）间接原因
1、安全教育培训不到位。驾驶员安全意识淡薄，在未对自卸车进行安全确认的情况下驾车行进，且超速行驶。
2、施工现场安全管理不到位。车队队长兼安全员对运渣车辆的不安全状态未及时发现和纠正，对车辆超速行驶未予制止。
3、安全设施不完善。施工隧道入口无限高栏杆，未设减速带。
4、安全监管力度不够。工程总承包单位对专业分包队伍安全监管不到位。
（三）事故性质
根据事故原因分析，调查组认为这是一起由于违章操作，安全规程不落实，安全管理不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人及事故单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1、郝支周，坤泰公司运渣自卸车司机。在未确认自卸车斗放到安全位置的情况下超速行驶，致超高的车斗撞在隧道修补台架下层横梁上，致本人和运渣车队队长李清林死亡，对本起事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。
2、李清林，坤泰公司运渣车队队长兼安全员。未认真履行职责，未及时发现和纠正自卸车司机违章行为，对本起事故负重要责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。
3、杨荣山，坤泰公司运渣项目负责人。督促、检查安全生产工作不到位，对本起事故负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，由张家口市安监局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。
4、向建国，张唐铁路二标四分部安质部长。履职不力，对外包单位落实安全管理制度情况监督不到位，职工安全教育培训不到位，现场安全隐患排查整改不到位，对本起事故负一定责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项之规定，建议张唐铁路二标项目部给予记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
5、熊俊，张唐铁路二标四分部副经理，具体负责沈家泉隧道建设工程。对从业人员安全教育培训不到位、隐患排查整改不到位的问题失查，对本起事故负一定责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议张唐铁路二标项目部给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
6、司建强，张唐铁路二标四分部经理。督促、检查安全生产工作不到位，对本起事故负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议张唐铁路二标项目部给予警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
（二）对事故单位的处理建议
坤泰公司职工安全培训教育不到位，现场安全管理不到位，对本起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，由张家口市安监局对坤泰公司罚款15万元。
张唐铁路二标四分部对专业分包队伍监管不到位，现场隐患排查治理不到位，对本起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，由张家口市安监局对张唐铁路二标四分部罚款5万元。
五、事故防范和整改措施
（一）坤泰公司要认真吸取本起事故教训，举一反三，在全公司开展一次彻底的安全生产大检查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（二）坤泰公司要进一步加强和落实职工安全教育培训，增强目的性、针对性、实效性。牢固树立“安全第一”的理念，认真开展反“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”活动，增强广大职工的安全意识和遵章守纪的自觉性。
（三）张唐铁路二标四分部要进一步加强安全管理机构，配足专职安全管理人员，强化专业分包施工队伍作业过程中的安全检查，监督作业人员严格落实各项安全措施，确保作业过程安全。
（四）张唐铁路二标四分部要进一步完善安全设施。在隧道入口加装限高栏杆，合理设置减速带，设置安全警示标志，对其它存在的安全隐患进行全面排查整改。