2013年4月27日10时50分，河南中隧劳务有限公司专业分包的张唐铁路燕山隧道1号斜井左线清渣立模施工作业现场发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。事故发生后，工程总承包单位张唐铁路二标项目部向市安监局报告了事故。市安监局向市政府、省安监局进行了报告。按照市政府领导批示，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，4月28日市安监局牵头与市总工会、市公安局组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下：
一、事故单位概况及死者情况
河南中隧劳务有限公司于2010年5月20日在河南省新乡市挂牌成立,法人代表郭华，注册资金壹佰万元人民币，营业执照注册号为410791100002351（1-1）。公司通过了ISO9002质量体系及职业健康安全、环境管理体系认证。共有员工3429人，高级工程师38名，工程师87人,中级专业技术人员220名,初级专业技术人员1014名，专业高级技师19人，技师68人。公司具有砌筑作业分包贰级、混凝土作业分包贰级、脚手架作业搭设作业分包贰级、焊接作业分包贰级，钢筋作业分包贰级资质，企业资质编号C2024041070102。
2012年2月10日，河南中隧劳务有限公司与中铁隧道股份有限公司签定了为期二年的劳务派遣协议，根据中铁隧道股份有限公司要求派遣各类劳务工，由中铁隧道股份有限公司按照生产和工作岗位需要，安排劳务人员到公司下属各施工单位工作。河南中隧劳务有限公司负责对劳务人员专业技术和安全生产知识培训及考核，并负责施工现场的安全管理。河南中隧劳务有限公司派遣到中铁隧道股份有限公司总承包的张唐铁路二标一分部390余人，现场负责人赵铭。
死者情况：
张坤，男，27岁，身份证号（略），四川省巴中市巴州区义兴乡人，河南中隧劳务有限公司劳务工。
二、事故发生经过及抢救情况
2013年4月27日上午7:00左右，河南中隧劳务有限公司在张唐铁路二标一分部燕山隧道1号斜井衬砌施工班何远伟、谷兴山、张启明、张坤四人进入隧道左线3#洞栈桥下进行立模施工作业。8:45该洞掌子面开始出渣，10:50左右司机候正德驾驶装满洞渣的自卸车行近栈桥时进行了鸣笛。此时安排完工作向洞外行走的衬砌施工班领工员赵全山听到鸣笛后，赶紧招呼在栈桥下进行立模作业的工友进行避让，让渣车通行。何远伟、谷兴山、张启明三人跑到栈桥右前方安全地带躲避，张坤则就近躲到了栈桥左侧边。司机候正德驾驶渣车开始上栈桥，当后轮触及栈桥搭板时加大油门驶上栈桥，此时，左侧栈桥向前搓动并向下沉降，由于左右侧栈桥失衡，渣车向左侧倾斜发生侧翻，将躲在栈桥左侧边的张坤压在下面。现场衬砌施工班领工员赵全山立即将车辆侧翻事故上报给河南中隧劳务有限公司张唐铁路二标一分部现场负责人赵铭。赵铭向张唐铁路二标一分部经理金鹏进行了报告，金鹏立即组织人员紧急救援，并将事故情况报告了张唐铁路二标项目部。张唐铁路二标项目部向市安监局报告了事故情况。市安监局立即派人到现场了解情况，指导救援工作。由于事故现场狭窄，救援工作只能手工作业，救援过程缓慢。 19点50分将侧翻车辆抬起，发现张坤在左侧栈桥桥头位置，此时张坤双手撑地头朝东跪在栈桥和隧道洞壁之间，被侧翻车辆轧断的水管、风管压在张坤背部上，现场确认已经死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
渣车行驶在栈桥时，左侧栈桥下沉，导致车辆向左侧倾翻，将在栈桥左侧避让的张坤压在渣车下面致其死亡。
（二）间接原因
1、安全培训教育不到位。职工安全知识匮乏，安全意识淡薄。张坤在渣车行至栈桥时，没有按照《施工技术交底》规定的安全保证措施要求（自卸车在栈桥上行走时，栈桥下方严禁站人）规避到安全地带，属于违规行为。
2、施工现场安全管理不到位。现场负责人没有对张坤违规避让行为及时予以制止和纠正；在现场人员没有全部安全撤离的情况下，没有阻止车辆通行。
3、栈桥搭设存在缺陷。栈桥与砼基础面搭接不牢固，导致车辆加油时栈桥前移；由于栈桥与渣石搭接部位基础处理不坚固，导致栈桥下沉。
4、汽车司机驾驶不慎。汽车通过栈桥时没有做到匀速行驶，对在栈桥下作业人员安全状况没有进行有效确认。
（三）事故性质
根据事故原因分析，调查组认为这是一起由于违规避车，安全规程不落实，安全管理不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人及事故单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1、张坤，劳务工。在渣车通过栈桥时，未按规定躲到安全地方避让车辆，被侧翻渣车压倒身亡，对本起事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。
2、候正德，渣车司机。驾驶不慎，在未有效确认栈桥下作业人员全部安全撤离的情况下，驾驶运渣车通过栈桥，造成车翻人亡，对本起事故负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议河南中隧劳务公司给予其记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
3、何远伟，衬砌施工班班长。履职不力，未及时制止本班工人的违规行为，未阻止车辆在不安全的情况下通行，对本起事故负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议河南中隧劳务公司给予其记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
4、赵全山，衬砌施工班领工员。安全意识淡薄，安全责任心不强，栈桥搭设不稳固，渣车驶上栈桥时，栈桥发生前移、下沉状况，导致栈桥失衡车辆侧翻，对本起事故负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议河南中隧劳务公司给予其记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
5、马平，安全员。履职不力，对栈桥存在的安全隐患和职工习惯性违规行为未能及时发现和制止，对本起事故负一定责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议河南中隧劳务公司给予其记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚
6、王秋月，劳资员。负责派遣职工安全培训教育工作。职工安全教育不到位，对本起事故负一定责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议河南中隧劳务公司给予其记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
7、赵铭，河南中隧劳务有限公司张唐铁路二标一分部现场主要负责人。对派遣员工安全生产负全面责任。未认真履行安全生产管理责任，对本起事故负有领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议河南中隧劳务公司给予警告处分，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，由张家口市安监局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。
（二）对事故单位的处理建议
河南中隧劳务公司没有认真落实安全生产管理制度和安全操作规程，现场安全管理不到位，职工安全培训教育不到位，对本起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，由张家口市安监局对河南中隧劳务有限公司罚款12万元。
五、事故防范和整改措施
（一）河南中隧劳务有限公司要认真吸取本起事故教训，举一反三，在全公司开展一次彻底的安全生产大检查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（二）河南中隧劳务有限公司要进一步加强职工安全教育培训，增强目的性、针对性、实效性。牢固树立“安全第一”的理念，认真开展反“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”活动，增强广大职工的安全意识和遵章守纪的自觉性。
（三）河南中隧劳务有限公司要进一步加强施工现场安全管理，严格落实栈桥搭设安全规范。尤其要加强对交叉作业过程中的安全管理，要制定切实可行的施工方案和安全防范措施，加大检查力度，监督作业人员严格落实到位，确保作业安全。
（四）中铁隧道股份有限公司要进一步加强外协施工队伍的安全监督管理，明确安全职责，并监督其严格落实，确保安全生产。