2014年6月16日上午10时左右，河北冀衡化学股份有限公司二车间在叉车运货过程中发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失142万元。
事故发生后，衡水工业新区（经济开发区）管委会高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，6月17日迅速成立了由区安监分局牵头，监察局、公安分局、质监局、党群工作部等部门参加的河北冀衡化学股份有限公司“6.16”车辆伤害事故调查组,对事故进行全面调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料、调查询问有关人员，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
河北冀衡化学股份有限公司成立于2001年7月31日，2005年11月设立河北冀衡化学股份有限公司武邑分公司，位于衡水工业新区冀衡路8号，新建高效消毒系列产品生产项目，该项目2008年10月竣工投产并取得了危险化学品安全生产许可证。2010年底，位于市区的河北冀衡化学股份有限公司全部搬迁至河北冀衡化学股份有限公司武邑分公司，河北冀衡化学股份有限公司武邑分公司全部资产和人员并入河北冀衡化学股份有限公司，撤销原来的河北冀衡化学股份有限公司武邑分公司，注册资金1.9亿元，并重新换发了危险化学品安全生产许可证，编号为（冀）WH安许证字[2012]110061，有效期为2014年11月5日，许可范围：液氯、烧碱、氢气、盐酸、次氯酸钠、三氯异氰尿酸。营业执照注册号：130000000019648，经营范围：液氯、烧碱、氢气、盐酸、次氯酸钠、三氯异氰尿酸 (有效期至2014年11月05日)生产;消毒剂、二氯异氰尿酸钠、硫酸铵（硫胺）、氰尿酸、洗涤剂生产、销售。2012年12月，通过了安全生产标准化三级达标验收。2014年该公司进行了法人代表变更，重新换发了安全生产许可证，编号为（冀）WH安许证字[2014]110061，企业法人代表刘荣新，公司固定资产41078万元，现有职工950人，工程技术人员460人，高级工程师20名。成立了专门的安全生产管理机构--安全部，配备6名专职安全生产管理人员；各部门、车间配备14名，全公司共配备20名专职安全生产管理人员。
二、事故发生经过及事故救援过程
（一）事故发生经过。
6月16日上午8时上班后，二车间倒装叉车工段叉车司机郑小雄（证号13302519640713661X，有效期2016年5月8日）开着叉车到二车间从车间轧片工段向料棚运送三氯异氰尿酸包装袋。在运货过程中，大约10时左右，郑小雄开着叉车装着货往前走（由北向南），由于叉车装着货遮挡视线，郑小雄当时没有看到叉车前有人，突然感觉叉车情况不对，叉车好像轧到了什么东西，郑小雄就从叉车上下来查看情况，下来后围着叉车转了半圈，发现叉车底下有人，于是他立即就拨打了120，通知了二车间倒装叉车工段的工段长孙向军和二车间车间主任朱广存，通知完了后郑小雄就把叉车下面的轧着的人从叉车底下拉了出来，发现是二车间轧片工段当时负责车间备料和清扫工作的郑子一。
（二）事故救援过程。
事故发生后，大约在10时10分左右，二车间轧片工段工段长张卷宁在巡检过程中，发现料棚人员比较混乱，就过去了，看到郑子一在叉车旁边躺着。二车间倒装叉车工段工段长孙向军和二车间主任朱广存接到通知后，于10时10分前先后也赶到现场。10时30分左右，120救护车赶到，由二车间轧片工段工段长张卷宁跟随救护车把郑子一送到武邑县医院急救，经抢救无效于当日11时20分左右死亡。
三、事故原因和性质认定
（一）直接原因。
该公司叉车司机郑小雄，在叉车运输过程中，叉车前方3米内为驾驶视线盲区，按照操作规程应倒着走。因违反操作过程，在前方视线不清的情况下，在运行过程中，没有看见前面的受害人郑子一，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因。
1.安全教育培训不到位，导致职工安全意识淡薄，缺乏必要的安全意识，职工自我保护意识和安全防护意识差，从而导致事故发生。
2.安全管理不到位，安全生产制度和操作规程形同虚设，执行不严格，落实不到位，导致职工违反操作规程，造成事故发生。
3、对隐患排查治理不到位，隐患排查仍然存在死角和盲点，对造成事故的危险因素判断分析不足，隐患排查不深入，不扎实，没有达到全覆盖。
（三）事故性质。
这是一起因叉车司机违章违规操作造成的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议公司内部处理人员。
1、郑小雄，河北冀衡化学股份有限公司二车间倒装叉车工段叉车司机，在装运货物中，违反操作规程，对事故发生负有直接责任。建议该公司对郑小雄予以开除。
2、王金石，河北冀衡化学股份有限公司安全副总经理,未依法尽到安全生产管理职责，安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。责成河北冀衡化学股份有限公司依照内部奖惩制度规定处罚5167元，写出深刻检查，并报衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局备案。
3、曹云辉，河北冀衡化学股份有限公司安全部长，对企业安全生产负有管理责任，未依法尽到安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。责成河北冀衡化学股份有限公司依照内部奖惩制度规定处罚4935元，写出深刻检查，并报衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局备案。
4、朱广存，河北冀衡化学股份有限公司二车间主任，未尽到安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。责成河北冀衡化学股份有限公司依照内部规定对其给予降职，并报衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局备案。
5、孙向军，河北冀衡化学股份有限公司二车间倒装叉车工段工段长，安排本工段叉车司机郑小雄装运货物，未尽到安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。责成河北冀衡化学股份有限公司依照内部规定对其给予免职，并报衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局备案。
6、张善宁，河北冀衡化学股份有限公司二车间轧片工段工段长，安排本工段职工郑子一清理车间卫生和备料，未尽到安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。责成河北冀衡化学股份有限公司依照内部规定对其给予免职，并报衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局备案。
（二）建议给予行政处罚人员。
刘荣新,河北冀衡化学股份有限公司法人代表，企业安全生产主体责任落实不到位，对职工安全培训不到位，安全管理制度和操作规程执行不严格，对事故发生负有领导责任，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款之规定，由衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局对其处上一年度年收入的30%，计6440元，并写出深刻检查。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
河北冀衡化学股份有限公司。安全教育培训不到位，安全管理不到位，安全生产制度和操作规程执行不严格，对事故发生负有责任。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款之规定，由衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局对河北冀衡化学股份有限公司处以15万元罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）要切实认真吸取事故教训，举一反三，开展一次全面的隐患排查治理活动，充分分析每个岗位、每个环节，每个工艺等危险危害因素，彻底消除隐患，扫除盲点，堵塞漏洞，严防事故发生。
（二）要切实加强安全管理，建立健全安全生产规章制度，完善操作规程，强化制度和操作规程的落实，并严格落实到位，杜绝“三违”现象，全面提升安全管理水平。
（三）要严格落实安全生产责任，建立和完善安全生产责任体系，从主要负责人、安全管理人员到每一个职工，要层层建立安全责任制，层层落实责任，并严格考核，落实到位。特别是要严格落实企业法人为第一责任人的责任，尽职尽责，全面落实企业安全生产主体责任。
（四）要切实加强安全培训，注重一线职工的安全培训，大力推进全员培训，特别是农民工、季节工、临时工以及外来施工人员，强化职工安全意识培训和安全技能培训，增强职工的安全操作技能，全面提高职工的安全防范意识。