一、事故发生单位概况
（一）涿州市华铝银达实业有限公司（以下简称华铝银达公司）。成立于1989年6月6日，营业执照注册号130681100000423，经济类型为有限责任公司，经营地址位于涿州市桃园区长城桥东（华北铝业公司院内），法定代表人帅少平，该公司为华北铝业有限公司子公司。公司固定资产原值287万元，目前有员工178人，经营范围为铝复化、铝材加工、机械设备维修、木制品、家俱、办公用品、包装箱、包装装潢材料销售；铝门窗安装；建筑工程；限分支机构经营项目：机械加工、木材加工；铝门窗安装；包装装潢印刷；废旧物品、废旧金属回收；泡沫材料销售。年销售收入661万元。
（二）华北铝业有限公司（以下简称华北铝业公司）。成立于1993年12月9日，营业执照注册号130000400001590-2，经济类型为有限责任公司，经营地址位于河北省涿州市，法定代表人唐小金，该公司固定资产原值138747万元，目前有员工1800 人，经营范围为生产、销售各种铝合金加工材、深加工制品、工模具、加工设备；设计、制作、销售、安装各种铝合金门窗、幕墙隔断、铝合金装饰材料。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2013年1月1日，华铝银达公司与华北铝业公司板带事业部签订废料处理承揽合同，有效期至2013年12月31日。华铝银达公司派遣劳务人员在板带事业部废料区工作，并遵守华北铝业公司板带事业部合理工作安排和调度。2013年11月23日9时30分左右，徐宝忠（华铝银达公司员工，未取得叉车操作证）驾驶3500Kg平衡重式叉车装载着两个叠加在一起的用于盛装废料的空撮子，由板带事业部北门进入板带事业部，在废料区东侧通道向西拐入废料区。由于废料区东北角处有一根支撑立柱，从叉车操作工角度出现了右侧部分视线盲区，因此在叉车拐入右侧废料区的瞬间，叉车两个前叉将已经因癫痫倒地的华北铝业公司精整段甲班员工陈贵合搓进叉车前叉下面，并被叉车带行4米左右后，叉车将两个撮子卸下后，再向后倒车时，叉子下面被挤压的陈贵合脱露在废料区工作现场，废料区正在作业的员工张德元发现并叫停了叉车作业。
（二）事故救援经过。
事故发生后，现场立即停止作业。叉车操作工、现场员工迅速对陈贵合进行抢救，及时拨打了120急救电话。9时45分，涿州市医院急救车赶到，医务人员及现场工作员工将陈贵合抬上救护车送往涿州市医院抢救。经过市医院近1个小时的抢救，2013年11月23日11时左右，经医务人员确认陈贵合抢救无效死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
华铝银达公司员工徐宝忠未取得特种作业操作资格证，在驾驶叉车作业过程中，对作业现场周边环境观察不足的违章、冒险作业行为是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.华铝银达公司未认真落实相关法律规定的各项安全生产职责，未严格落实企业安全生产主体责任及建立健全安全生产事故隐患排查治理各项制度。
2.华铝银达公司企业规章制度不健全，对员工安全教育培训不足，存在死角盲区，且员工安全意识淡薄。负责人未取得安全生产管理资格培训证书。
3.华铝银达公司与华北铝业公司板带事业部签属废料处理协议的签订、审核工作把关不严，对派遣人员的素质、工作能力、操作水准要求不严，对未取得叉车操作证人员而从事叉车操作的作业行为未加制止。
4.华北铝业公司未严格要求作业人员落实相关操作规程，制度执行不认真不严格；作为用工单位未能对派遣来的劳务人员进行有效的安全管理，日常检查、隐患排查治理落实不到位，未严格审查派遣单位的特种作业人员持证上岗情况，日常安全监管不到位、安全巡检走过场，没有达到全覆盖，隐患排查治理工作存在死角盲区。
5.华北铝业公司未制定和完善与派遣单位的管理规定，未与派遣单位签订专门的安全管理协议以及约定各自的安全生产管理职责。对临时雇用人员、劳务派遣人员的教育和管理存在疏忽。
（三）事故性质。
这是一起因违章操作、安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。
四.对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议公司内部处理人员。
1.徐宝忠，华铝银达公司员工。安全意识淡薄，在本次事故中驾驶叉车操作将陈贵合搓伤，尽管陈贵合因癫痫病发作先行倒地及其支撑立柱遮挡视线等客观原因存在，但其未取得叉车操作证而驾驶叉车的违章、冒险作业行为是本次事故发生的直接原因，也是本次事故发生的直接责任者。建议华铝银达公司与其解除劳务关系，并将处理结果报涿州市安全生产监督管理局备案。
2.刘春颖，华铝银达公司打包段段长。叉车操作工徐宝忠人事关系在打包段，属于其日常管理范畴。其未认真履行其管理职责，明知徐宝忠未取得叉车操作证而放任其驾驶叉车作业，对此次事故的发生负有管理责任。建议华铝银达公司按照内部管理规定进行处理，并将处理结果报涿州市安全生产监督管理局备案。
3.曹建国，华北铝业公司综合室室长兼安全员。对华铝银达公司派遣的员工监督、管理不到位，隐患排查存在死角盲区，未能消除事故隐患，对此次事故的发生负有管理责任。建议华北铝业公司按照内部管理规定进行处理，并将处理结果报涿州市安全生产监督管理局备案。
4.刘坤英，华北铝业公司板带事业部总经理，在板带事业部负责全面工作。对安全生产工作管理、督导不到位，作为用工单位负责人未能对派遣来的劳务人员进行有效的安全管理，未能及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有主要领导责任，建议华北铝业公司按照内部管理规定进行处理，并将处理结果报涿州市安全生产监督管理局备案。
（二）建议给予行政处罚人员。
5.帅少平,华铝银达公司经理，负责公司全面工作。自身安全生产意识淡薄，不具备相应的安全生产知识和管理能力。对安全生产工作管理、督导不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第17条第4项、第二十条第1款之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1款第1项之规定，建议涿州市安全生产监督管理局对其处2012年年收入30%的罚款，即1.5万元。同时责成华铝银达公司按照内部管理规定进行处理，并将处理结果报涿州市安全生产监督管理局备案。
（三）对事故责任单位的行政处理建议。
1.华铝银达公司。未依法履行安全生产主体责任，企业规章制度不健全，员工安全意识淡薄，违章作业;对员工的安全教育、日常检查、隐患排查治理落实不到位，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第21条、第36条规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项规定，建议由涿州市安全生产监督管理局处10万元的罚款。
2.华北铝业公司。安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位，未严格要求作业人员落实相关操作规程，制度执行不认真不严格；作为用工单位未能对派遣来的劳务人员进行有效的安全管理，日常检查、隐患排查治理落实不到位，未严格审查派遣单位的特种作业人员持证上岗情况，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第21条、第36条规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项规定，建议由涿州市安全生产监督管理局处10万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
1.华铝银达公司应加强本单位的日常管理，切实加强员工的教育培训工作，使员工掌握必备的安全生产知识和技能，严格遵守操作规程和安全管理规定作业。
2.华铝银达公司应认真落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》及相关法律规定的各项安全生产职责，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产事故隐患排查治理各项制度。
3.华北铝业公司要制定和完善与派遣单位的管理规定，与派遣单位签订专门的安全管理协议，约定各自的安全生产管理职责。加强对临时雇用人员、劳务派遣人员的教育和管理。隐患排查工作不留死角盲区。切实保障本公司各个工作岗位员工持证上岗作业。
4.华铝银达公司、华北铝业公司应该从人员安全、岗位安全、公司安全的角度出发，定期对员工进行健康体检，根据员工身体素质及工作能力情况，合理安排调度本单位员工的工作岗位。
5.华铝银达公司、华北铝业公司应全面开展车间、工段、班组的隐患排查治理工作，对查出的隐患，要立即整改，一时难以整改的，要做到整改责任人、时限、资金、措施、预案“五落实”，确保整改到位。安全生产各项工作要做到全覆盖、严要求、重实效，促进企业本质安全水平的提升，努力防范各类事故的发生。
6.涿州市其他企业应从此次事故中认真吸取教训，做好员工的教育培训，集中开展隐患排查治理工作。严格按照操作规程和行业规范进行作业，坚决杜绝类似违章、冒险作业的发生。