一、事故发生单位概况
唐山港陆焦化有限公司（以下简称港陆焦化公司）位于遵化市崔家庄乡邦宽公路南侧杨家庄村，于2002年12月由唐山港陆钢铁有限公司组织建设完成并投入生产，于2003年10月27日独立经营。该公司持有企业法人营业执照，注册号：130200400001112，法定代表人：池占江，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），经营范围：生产焦炭、煤气、焦油、硫酸铵、粗苯等煤炭制品，有效期：自2003年10月27日至2033年10月26日。持有中华人民共和国组织机构代码证，代码：75242773-6，有效期：自2011年3月17日至2015年3月17日。持有安全生产许可证，编号：（冀）WH安许证字[2012]020089，主要负责人：董宗贵，有效期：自2012年6月4日至2015年6月3日。
该公司设有炼焦车间、回收车间、备煤车间、电仪车间等四个车间和机械动力科、安全科、生产技术科、办公室等四个科室。现有从业人员521名，设有独立的安全生产管理机构，有专职安全管理人员8名。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2013年11月5日，港陆焦化公司按日常工作计划进行生产作业。15时30分，电仪车间乙、丙班完成交接班后，丙班7名工人在电仪车间值班室值班。17时30分左右，炼焦车间熄焦车司机张金亮发现熄焦车照明灯出现故障，向熄焦车当时所在3#、4#焦炉位置的班长吴红坡报告了故障情况并向电仪车间值班室叫修。电仪车间电工严立国接到叫修电话后，与同班电工许进江赶到现场，经检查初步判断为照明灯灯芯损坏，后返回电仪车间值班室向班长高瑞东汇报情况。17时45分左右，高瑞东安排严立国和许进江用炼焦车间备用熄焦车上的照明灯更换损坏的照明灯，故障未排除。18时左右，高瑞东又安排仪表工赵国印和电工张海泉去备用熄焦车上拆卸包括灯座的整套照明灯，自己和许进江去拆卸叫修熄焦车照明灯的底座，后4人在焦炉值班室对照明灯进行了组装维修。18时20分左右，高瑞东安排赵国印和张海泉将维修好的照明灯安装到叫修的熄焦车上，自己用手电为二人照明。此时熄焦车已经运行至1#、2#焦炉附近。许进江未被安排任何工作，由焦炉值班室出来后站在1#、2#焦炉中间台拦焦车轨道内等候。18时30分左右，1#、2#焦炉拦焦车司机赵艳彬在2#焦炉的77#号碳化室推完焦，驾驶拦焦车向东行驶，准备到1#焦炉9#碳化室出焦。18时40分左右，赵艳彬驾驶拦焦车行驶至1#焦炉西侧，感觉车行驶吃力，便将拦焦车向西倒退1米左右，和出炉工高海斌一起下车检查，发现拦焦车下有人被碾压受伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，赵艳彬立刻用对讲机通知了1#、2#焦炉班长刘建强。高瑞东、赵国印、张海泉完成叫修任务后，发现拦焦车轨道内有散落的维修工具，且拦焦车附近有人围观。3人赶至拦焦车附近发现许进江头向西俯卧在拦焦车轨道内侧，腹部有严重外伤，便立即向电仪车间主任董春立电话报告情况，同时通知电仪车间值班室值班员王建联系厂医务室派救护车。18时50分左右，总经理董宗贵赶到事故现场。19时左右，救护车到达事故现场，在董宗贵的指挥下，在场人员将许进江抬上救护车送往遵化市人民医院进行抢救。19时25分，许进江经抢救无效死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
港陆焦化公司电仪车间电工许进江严重违反该公司《焦侧平台及拦焦车行驶区域行走注意事项》第二条、第五条，私自在拦焦车轨道内停留，致使拦焦车由2#焦炉向1#焦炉行驶过程中，将站在轨道内的许进江撞倒并碾压。
（二）间接原因。
1. 港陆焦化公司安全管理不到位。电仪车间丙班班长高瑞东在带领本班人员进行熄焦车照明灯维修作业过程中，工作安排出现疏漏，且未及时发现许进江停留在拦焦车轨道内的违规行为并进行有效制止。
2. 港陆焦化公司安全管理制度不健全。未制定跨区域叫修作业的相关安全管理规定，致使1#、2#焦炉当班班长、拦焦车司机、哨工等人不知道熄焦车进行的维修作业，未预料到拦焦车轨道内会有人逗留。
3.港陆焦化公司安全生产隐患排查不到位。拦焦车行进过程中存在视觉盲区，不能观察到行进方向的障碍物。受现场噪声影响，拦焦车声光报警设备警示作用效果不明显。
4.港陆焦化公司安全教育培训不到位。从业人员安全意识淡薄，对作业场所可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识差。
（三）事故性质。
这是一起因违反注意事项、安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1．许进江，男，港陆焦化公司电仪车间丙班电工，负责该公司的电气维修工作。严重违反安全管理规定，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2．高瑞东，男，港陆焦化公司电仪车间丙班班长，负责丙班全面工作。在进行熄焦车照明灯维修作业过程中工作安排出现严重疏漏，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由港陆焦化公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
3．李欣荣，女，港陆焦化公司电仪车间安全员，负责该车间安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对此次事故的发生负有主要责任，建议由港陆焦化公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
4. 董春立，男，港陆焦化公司电仪车间主任，负责该车间全面工作。安全管理和安全教育培训不到位，安全生产隐患排查不到位，对此次事故的发生负有重要责任，建议由港陆焦化公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
5．魏丽萍，女，港陆焦化公司安全科科长，负责该公司具体安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，安全生产隐患排查不到位，对此次事故的发生负有重要责任，建议由港陆焦化公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
6．丁 伟，男，港陆焦化公司副总经理，负责该公司生产及安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对此次事故的发生负有直接领导责任，建议由港陆焦化公司按照企业内部有关规定对其进行处理。
7．董宗贵，男，港陆焦化公司总经理，负责该公司全面工作。安全管理工作不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任，建议其作出深刻检查，报遵化市安全生产监督管理局备案。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
唐山港陆焦化有限公司安全管理不到位、安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由遵化市安全生产监督管理局处15万元的罚款。
五、事故防范及整改措施
（一）港陆焦化公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，举一反三，并迅速在全公司开展拉网式的安全大检查，全面排查事故隐患，并进一步强化现场安全管理，杜绝类似事故再次发生。
（二）港陆焦化公司要进一步加强安全教育培训，切实提升从业人员的安全意识。要立即制定具体培训计划，可委托有资质的培训机构分期分批开展全员安全教育培训。
（三）港陆焦化公司要进一步完善有关安全管理制度，特别是立即研究制定跨区作业等安全管理规定。要进一步完善设备本体的安全设施，提升本质安全水平。