一、事故单位概况及死者情况
宣化区宏运装卸队（以下简称装卸队）于2007年12月3日在宣化区注册成立,法人代表孟守存，注册资金叁万元人民币，营业执照注册号为130705600038242。经营范围：装卸。装卸队共有员工104人，其中队长1人，副队长3人，岗位工50人，包装工40人，铲车司机10人。
张家口金隅水泥有限公司（以下简称金隅水泥）于2009年4月16日注册成立，注册资本3亿元。公司现有员工438多人，拥有一条日产熟料1100吨旋窑生产线，三条矿渣超细粉生产线，一条水泥生产线，矿粉生产能力达120万吨/年，水泥生产能力达100万吨/年。公司设有安全部，负责全公司安全生产工作。2012年底通过了安全生产标准化三级达标验收。
装卸队与金隅水泥已合作多年，承包协议每年一签。2012年12月31日，签定了2013年的承包协议。协议约定，金隅水泥将公司装卸作业、水泥包装作业、码垛作业、物料倒运、加工作业等项目承包给装卸队，金隅水泥负责对装卸队专业技术、安全操作规程指导及安全生产知识培训考核，对装卸队人员实施现场管理。
死者情况：
杜先江，男，49岁，身份证号（略），宣化区幸福街人，宣化区宏运装卸队倒运汽车司机，负责熟料运送工作，2013年2月与宣化宏运装卸队签定了为期一年的劳动用工合同。
二、事故发生经过及抢救情况
2013年8月3日早晨7:40左右，金隅水泥机车组联络员董建平接到公司调度员刘明打来电话，说让先使用金隅水泥熟料堆场东边的熟料，以腾出场地便于施工。董建平安排装载机司机籍翠海（金隅水泥人员）和黄建鹏（装卸队人员）开着两辆装载机到熟料地坑现场作业。当时入料口堆有汽车卸下的熟料，黄建鹏开着龙工6#装载机由北向南推料，籍翠海开着龙工5#装载机在东边配合黄建鹏上料。8:40左右，杜先江开着倒运熟料的汽车行驶到熟料地坑东侧，发现装载机正在推料，车辆过不去，于是熄火下车想绕过装载机查看前面堆料情况，当走到离6#装载机尾部不远时，由于黄建鹏倒车太快，杜先江躲闪不及，被装载机后保险杠撞倒。籍翠海见状马上下车并大声喊道：小黄停车！黄建鹏下车后马上给董建平打电话。董建平马上赶到现场并立即电话报告给调度员刘明，让其赶紧找车送杜先江去医院。常维林接到刘明电话后，开着桑塔纳迅速赶到事故现场，大伙将杜先江抬上车后立即送宣化二附医院救治，终因伤势严重，经抢救无效，于下午13：30分左右死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
黄建鹏违规驾驶，倒车时没有对周边安全状况进行有效确认，将正在车后行走的杜先江撞伤致其死亡。
（二）间接原因
1、安全培训教育不到位。职工安全知识匮乏，安全意识淡薄。杜先江在装载机作业危险区域行走，没有远离装载机，没有及时躲避到安全地带。黄建鹏未经上岗前专业培训，操作技能低下，倒车时注意力不集中，没有开启“倒车信号，加强瞭望，鸣放喇叭。”
2、安全管理不到位。作业现场没有安排专人负责安全工作，没有及时发现和制止不安全行为。
3、安全设施不完善。作业现场无警示标志，职工对周围环境存在的安全隐患没有引起注足够重视。
4、安全监管力度不够。金隅水泥对装卸队安全监管不到位。
（三）事故性质
根据事故原因分析，调查组认为这是一起由于安全规程不落实，安全管理不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人及事故单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1、杜先江，装卸队汽车司机。安全意识淡薄，擅自进入装载机作业危险区域，没有意识到作业现场的危险性，没有对现场安全状况有效确认，没有及时躲避倒行的装载机，对本起事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。
2、黄建鹏，装卸队装载机司机。工作时注意力不集中，在未有效确认现场安全状况、未采取有效措施的情况下，倒行驾驶装载机作业，将在车后行走的杜先江撞倒，对本起事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议装卸队给予开除处分。
3、安成云，装卸队副队长兼安全员。未认真履行职责，安全教育培训不到位，未及时发现和纠正违章行为，对本起事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议装卸队给予其记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
4、孟守存，装卸队主要负责人。督促、检查安全生产工作不到位，对本起事故负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，由张家口市安监局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。
5、籍翠海，金隅水泥装载机司机。未有效阻止杜先江进入装载机作业区域，未发挥安全联保责任，未及时发现和纠正违章行为，对本起事故负有一定责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议金隅水泥给予其记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
6、董建平，金隅水泥生产部机车组联络员。未认真履行安全生产管理责任，未及时发现和制止作业现场不安全行为，对本起事故负有一定责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议金隅水泥给予其记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
7、王斌，金隅水泥生产部机车组组长兼安全员。履职不力，对作业人员安全教育培训不到位，对本起事故负一定责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第三项之规定，建议金隅水泥给予其记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚
8、郭大柱，金隅水泥生产部副部长，主管机车组工作。履职不力，对外协单位落实安全管理制度情况监督不到位，对本起事故负一定责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议金隅水泥公司给警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
（二）对事故单位的处理建议
装卸队在全国安全生产大检查期间没有认真落实安全生产管理制度和安全操作规程，现场安全管理不到位，职工安全培训教育不到位，对本起事故负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，由张家口市安监局对装卸队罚款15万元。
金隅水泥对装卸队监管不到位，安全教育培训不到位，现场隐患排查治理不到位，对本起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，由张家口市安监局对金隅水泥罚款10万元。
五、事故防范和整改措施
（一）装卸队要认真吸取本起事故教训，举一反三，在全队开展一次彻底的安全生产大检查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（二）金隅水泥要进一步加强职工（包括副业工）安全教育培训，增强目的性、针对性、实效性。牢固树立“安全第一”的理念，认真开展反“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”活动，增强广大职工的安全意识和遵章守纪的自觉性。
（三）金隅水泥要进一步加强现作业场安全管理，严格落实各项安全操作规程。尤其要加强对交叉作业过程中的安全管理，要制定切实可行的作业方案和安全防范措施，加大检查力度，监督作业人员严格落实到位，确保作业安全。