美国事故调查的理念

　　在美国，运输业发生的重大事故由专门机构负责调查，这个机构就是美国国家运输安全委员会(National Transportation Safety Board，下称NTSB)。NTSB事故调查的客观性、科学性、公正性、权威性、公开性，调查结果的有效性，事故善后工作的人文主义思想，为预防美国运输事故发生，保持社会稳定起了重要作用。研究和借鉴其思想理论和实践经验，有助于我国事故调查工作的开展。

　　一、NTSB的职能和机构组成

　　NTSB成立于1972年，总部位于华盛顿特区。NTSB的领导机构由若干名委员组成，实行主席负责制，主席由总统直接任命，副主席和委员由国会任命，每4年一届。本届委员会设主席1名，副主席1名，委员3名，工作人员400多名。NTSB的职能是，根据法律授权，对美国所有航空事故和其他运输业的重大事故进行独立调查，主要任务是找出事故的可能原因，并据此向政府运输部门和有关方面提出改进建议，以预防未来可能发生的事故。
　　NTSB与事故调查有关的部门可分为两大部分。一部分是负责事故现场调查的部门，它们是：航空安全局，航海安全局，高速公路安全局，铁路、管道和有害物质调查局；另一部分是为事故调查提供技术支持和各种保障的部门，主要有：运输事故受害者援助局、研究与工程局、建议与改进局、律师事务局、政府事务局、公共事务局、通讯管理局。此外，NTSB在全美另设10个分支机构。
　　NTSB拥有一支强大的事故调查队伍，调查人员从有丰富工作经验的公务员、企业管理人员、科研人员中选拔，并经过专门的培训和训练。总部建立了事故快速反应机制，要求在接到事故报告2小时之内派出工作组赶往事故现场。工作组受总部直接领导，全权负责事故现场调查工作。NTSB的事故调查工作按照严格、规范的程序进行，调查组分工明确，责任清晰，工作高效，配合有力。调查工作结束后，NTSB根据需要适时召开事故听证会，听取各方意见和民意民愿，再由NTSB独立形成事故调查报告。调查报告包括事实、分析、结论、可能的事故原因以及建议，对责任问题不予涉及。事故调查报告由NTSB委员会讨论通过后，即为正式的事故调查报告，无需再经任何组织审批。

　　二、NTSB事故调查的主要理念和特点

　　NTSB是一个很特殊的机构，与世界各国设立的安全机构或事故调查机构不同，事故调查的理念也不同。概括起来主要有以下几个方面：
　　1．事故调查的客观性
　　主要体现在三个方面：
　　(1)把事故调查任务定为查找事故的可能原因，而不是事故的确切原因。他们认为，人的认识有局限性，事故的原因是复杂的，事故的确切原因很难查清，今天认为确切的原因明天就可能被取代或者被推翻。因此，对事故原因的描述只能代表目前的一种认识。即使找不到事故的原因也不奇怪，不能要求每起事故调查都必须查出事故原因，事故调查的结论可以是“事故原因无法找到”。因此，他们调查的结论都是可能的原因，或最大可能的原因，或事故原因无法找到，从不认为事故的确切原因已经找到。他们对原因的客观定位，充分体现了尊重事实、尊重科学、尊重事物发展规律的态度，体现了唯物主义认识论的辨证思想。
　　(2)美国的运输事故调查中没有行政责任追究问题，如果是故意破坏事件，则不属于事故调查范畴。事故调查的任务是查找事故的可能原因，及时发现问题，以便为预防事故提出有效措施。他们认为，事故不是人们愿意或故意造成的，事故的发生是人的行为过失或科技、设备、设施缺陷所致。事故是反面教材，也是安全工作的宝贵财富，广泛吸取事故教训，总结血的经验，改进安全工作，预防未来事故，远比追究事故责任重要得多。
　　(3)重事实不重口供是NTSB在事故调查中严格遵循的一个很重要的原则。NTSB从不以人的口供为依据对事故下调查结论。对于口供，NTSB的调查与司法调查的态度完全不同。调查中，他们同样要询问有关人员，但是对于取得的口供，调查组只是作为参考，只能作为说明事实的旁证，不作为说明事实情况的任何证据。
　　2．事故调查的科学性
　　为了保证事故原因的相对准确，他们有强有力的调查队伍、科学的调查方法和科学技术做坚强后盾，有自己的实验室，有各种技术手段。他们从来不以缺少物证或实验结果或科学论断的结论作为事故调查结论，而始终坚持调查结论必须建立在有说服力的事实、物证、科学分析的基础之上。只要事故原因还有疑点，他们的调查就不会结束，事故就一直处于各种分析、判断、实验之中，而不会靠口供、猜测、想象来了结事故调查工作。需要对公众公布时，他们总是客观地公布调查工作进展情况和到目前为止可能的原因，不隐瞒任何情况。可以说，调查得出的事故结论，是经得起专家推敲和历史考验的。
　　3．事故调查的公正性
　　体现在两个方面：
　　(1)调查组的组成。NTSB调查事故时，主要依靠自己的专门调查人员，必要时聘请有关的专家参加，调查组不能有任何部门的行政人员。调查组一旦组成，就要履行法定的调查职权和责任，完成法定的全部调查任务，而不允许将调查组的任务委托调查组之外的人员，因为除调查组之外，再没有任何组织或个人被法律授予事故调查的权力，只有调查组的调查才是有效的调查。
　　(2)开放式的调查。NTSB的一切调查工作和调查方式方法都是围绕怎样更准确地描述事故的原因，搞清事故为什么会发生，事实真相到底是什么。为此目的，NTSB从不搞封闭调查，他们尽可能多地给各方充分发表意见的机会，并坚持要全面听取各方意见，从不偏听偏信。NTSB的调查工作不对被调查对象保密，相反地，他们希望被调查对象来找他们争论，提出不同意见，也希望被调查对象早点知道事故真相，及早采取有关措施和改进工作。NTSB也会主动找被调查对象共同讨论有关技术和管理问题，以及各种实验结果。他们相信，当事方最清楚自己的工作情况，对事故的原因一定有更深刻的见解，为了得到当事方的协助，也为了使当事方清楚地了解事故情况，NTSB会及时与之交流调查情况。在事故调查的全过程中，NTSB还经常与媒体、事故幸存者及联邦、州、地方政府进行沟通。不论对什么人，包括当事者，NTSB一律平等、公平对待。比如在向当事人了解情况时，他们始终采取询问方式，询问不采取任何司法手段，是心平气和的谈话，是交流、对话，是讨论、研究。询问得到的口供可以是非正式的，也可以是当事人没有任何证据的看法。因为他们认为事故调查是中性的，应该客观、公正、实事求是，不能偏见，不能隐瞒，搞清事故原因，还事物本来面目是最重要的，每个调查人员应当忠于职守。
　　4．事故调查的权威性
　　体现在三个方面：
　　(1)机构独立。NTSB是独立的事故调查机构，只对国会负责。
　　(2)法律授权。NTSB被法律授予独立调查、不受任何单位和个人干扰的权力，被授予最终作出事故结论的权威机构的权力；属于NTSB调查范围的事故，在NTSB调查人员未到达事故现场之前，不允许移动现场物件，只有NTSB有权决定对事故现场物件的处理(结合快速反应机制，NTSB取得的事故现场第一手资料也是权威的)。
　　(3)调查人员资格制度。NTSB的调查人员必须是技术上合格，有丰富的事故调查经验的真正的专家，这些专家都是有调查资格的权威人士，他们既可以调查事故，又可以组织事故调查工作。
　　5．事故调查工作的公开性
　　公开的方式有媒体的报道，也有自己的消息发布。在事故现场调查阶段，只有事故调查组的发言人一个人有权对外发布消息，由他负责向媒体、事故幸存者及伤亡人员家属通报事故及事故调查情况。在现场调查结束以后的研究阶段，则由NTSB总部通过听证会、公布事故调查报告、接待和解答各种咨询等形式对外发布消息。这种做法达到了报道及时、渠道单一、消息准确、取信公众的良好效果。
　　6．事故调查的有效性
　　事故调查结束后，根据事故的可能原因，NTSB要向各方面特别是运输部门提出十分详细又针对性很强的建议，包括改善设备设施、改进安全管理、预防同类事故的各项措施，严肃指出现行工作中的缺陷，送运输等部门和有关单位落实。NTSB的建议不是强制性的，但政府运输部门一般都会采纳。如果不予采纳，NTSB则直接报告国会，由国会通知运输部门。运输部门一旦接到国会的通知，就必须立即实施或者向国会作出有说服力的陈述。实际上，很少发生运输部门不采纳的情况。多年来，NTSB调查的权威性已经被各方所接受，NTSB在历次事故调查中提出的各种建议普遍受到有关方面的欢迎和重视，很多建议成为运输等部门的法律或者标准、政策。
　　7．在善后工作中不可替代的作用
　　美国运输事故的善后处理工作，1998年以前由当事方承担，1998年以后改由NTSB主持进行，不受外界干扰，NTSB担当了事故善后工作的领导者、组织者和决策者。每个美国公民在工作期间按规定纳税，一旦事故伤亡就能得到应得的那份工伤补偿金。所以，受害者和家属一方的麻烦，并不是能否领到工伤补偿金，他们更关心亲人伤亡情况和伤亡原因，并且认为从当事方得到的消息是不可信的，不公正的。严重的事故给美国带来许多社会性问题，并成为不稳定因素，因此，要求处理好事故善后工作而对国家施加的各种社会压力越来越大。为了缓解社会压力，缓和事故受害者与当事方的关系，保持社会稳定，1998年经美国国会批准，由NTSB全权负责事故善后工作。NTSB把善后问题作为一个典型的社会问题也是社会的灾难来对待，提供受害者和家属各种需要的条件，处理他们的一切问题。只要有一个问题没解决，他们的工作就不会结束。善后处理是一个相当长的时期，NTSB要在调查的各个阶段，经常召开新闻发布会，把技术语言变成通俗语言，有时还要采取制作和借助各种形象的模型之类的办法，把事故及调查的各种情况给家属和社会讲明白。受害者及其家属普遍感到只有NTSB是第三方的、最公正的、最没有利益关系、最关心受害者的。几年来的实践表明，NTSB的善后工作十分出色，效果十分明显，树立了良好的社会形象，赢得了家属和社会的信赖，大大加快了事故处理速度，保证了社会的平稳和突发事件的顺利解决，起到其他组织无法替代和难以起到的作用，而且在国际上产生了深远影响，促成了世界保护消费者权益法则的建立。

　　三、对改进我国事故调查工作的建议

　　事故多发是我国安全生产工作中的突出问题，事故频繁发生让我们付出许多生命的代价，也让各级政府、部门和广大企业乃至社会都承受着沉重负担。做好事故调查工作，认真分析事故发生和变化的规律，真正吸取血的教训，及时采取有效的预防措施，从根本上扭转事故频发的局面，是各级政府和部门紧迫而十分重要的历史使命。从我国事故调查现状看，以下几个方面应当尽快研究：
　　1．尽快制定事故调查的国家法规，对事故调查工作作出专门、统一的规定，建立事故调查体制，加强事故调查工作机制建设，完善事故报告、调查、处理、听证、报道等一系列制度。
　　2．在各级安全生产部门设立事故调查专门机构，建立客观、公正、公开、科学、权威的事故调查理念。
　　3．建立事故调查人员培训和资格审查制度，培养高素质的事故调查专业队伍，不断积累事故调查经验。
　　4．建立国家实验室或国家认可的定点实验室，提高事故调查、分析、研究的科技水平。
　　5．在事故调查机构内设立善后处理专门部门，并授予事故善后工作统一管理和工伤保险统一监督职能。
　　6．认真做好事故报道的组织工作，组织事故调查时，把事故报道工作当成一项重要任务同时部署、同时落实，使社会公众对事故有全面、准确、深入的了解，事故教训得以广泛吸取。

作者单位：国家安监局安全生产监察专员