美国运输事故调查的主要理念和特点

   今年初在赴美考察学习期间，我们专程访问美国国家运输安全委员会（National Transportation Safety Board，下称NTSB），受到NTSB主席接见，参观总部实验室，听取NTSB各事故调查局的介绍，对美国运输事故调查工作有了进一步认识。

美国运输事故调查的基本情况

在美国，运输业发生的重大事故是由专门机构负责调查的，这个机构就是NTSB。

1．调查机构

NTSB成立于1972年，总部位于华盛顿特区。NTSB的领导机构由主席和委员组成，实行主席负责制，主席由总统直接任命，委员由国会任命，每4年一届。本届委员会设主席1名，副主席1名，委员3名，工作人员400多名。

NTSB的职能是，根据法律授权，对美国所有航空事故和其他运输业的重大事故进行独立调查，主要任务是确定事故的可能原因，并据此向政府运输部门和有关方面提出安全建议，以预防未来可能发生的事故。NTSB与事故调查有关的部门可分为两大部分，一部分是负责事故现场调查的部门，它们是：航空安全局，航海安全局，高速公路安全局，铁路、管道和有害物质调查局。另一部分是为事故调查提供技术支持和各种保障的部门，主要有：运输事故受害者援助局、研究与工程局、建议与改进局、律师事务局、政府事务局、公共事务局、通讯管理局。此外，NTSB在全美另设10个分支机构，其中6个州设分部，4个州设地区局。

1）负责事故现场调查的部门

航空安全局  负责航空事故调查。由于航空业的全球化特点，NTSB根据国际民航组织的有关规则，与世界各国都签有航空事故调查协议，飞行器以及美国公司生产的航空产品在全美和世界任何地方发生事故，NTSB均参与调查或派观察员协助调查。

航海安全局  负责12海里以内航海事故的调查。美国的船只包括客船、渔船、海上钻井平台、小型运输船、集装箱船、油轮、气垫船等，对于这些船只发生的事故，NTSB分必须调查和可以调查两种情况。必须调查的事故是指与政府有关的船只或挂美国旗的船只发生的事故；可以调查的事故是指非政府船只、在国外的美国船员操作的船只或者美国制造的船只发生的事故。可以调查的事故由NTSB根据情况自行决定是否调查。美国把以下等级的事故定为重大水运事故，并明确由NTSB直接调查：6人及其以上死亡的事故；自重在100吨以上的船只发生的事故；50万美元以上损失的事故；有有害物质泄漏的事故。美国每年约有5000起水运事故，重大水运事故大约占1%。非重大水运事故由美国海岸警卫队调查。美国海岸警卫队如有NTSB的授权，亦可对重大水运事故进行调查。

高速公路安全局  负责公路货运事故调查。美国公路总里程超过200万公里，高速公路总里程20多万公里，但高速公路货物运输占公路货运的比例很大，是公路公共运输的主要渠道。美国的公路客运量几乎为零，载人车辆主要是私人用车。NTSB主要负责高速公路的货运事故调查，载人车辆发生的事故则由警察和交通部门调查处理。警察部门负责调查事故原因并对司机进行处罚或提起司法诉讼，交通部门负责参与事故原因与道路状况有关的事故的调查，以便采取改善道路状况的措施。不论是NTSB调查的货运事故还是警察调查的载人车辆交通事故，如果事故原因与路况有关，交通部门一方面要及时采取措施，改善道路状况，防止类似事故发生，另一方面还要准备应对可能提起的诉讼。比如，加州交通署因路况引发事故在法院败诉而付出的赔偿额每年高达6000多万美元。

铁路、管道和有害物质调查局  负责铁路和管道运输事故调查。其调查范围是造成人员伤亡、导致有毒有害物质泄漏、损失超过100万美元、引起民众恐慌或产生较大社会影响的事故。

运输事故受害者援助局  负责统一领导、协调和处理事故善后的各项工作。在长期的事故处理实践中，特别是90年代以来，美国对事故善后处理问题有了更深刻的认识。严重的事故给美国带来许多社会性问题，并产生过不稳定因素，要求处理好事故善后工作而对国家施加的各种社会压力越来越大。为了缓解社会压力，缓和事故受害者与当事方的关系，保持社会稳定，1998年经美国国会批准，在NTSB内正式设立了这个部门。

2）与事故调查有关的支持部门

研究室  NTSB有多个研究室，它们是1972年NTSB成立时建立起来的，主要任务是为调查工作提供技术支持。研究室分三部分：残骸分析、录音录象、仿真模拟，同时也提供信息管理和信息技术，对事故调查资料和文件进行保存和分析。研究室保存了美国所有事故调查资料，仿真模拟技术具有很高水平，在实际的事故调查工作中发挥了重要作用。研究室在有关地区还设有10个分部。 NTSB总部与事故现场各种沟通联络依靠这些分部完成。研究室每年要做大量的事故分析实验工作，仅材料研究室每年提交的实验报告就多达200余份。正是这些研究室的存在，使得能够在电脑上仿真事故现场的环境状况和模拟再现事故的全过程；能够解读验尸报告、分析化验结果、检查病历、评估伤害机理、评价驾驶员（飞行员）操作品质；能够把复杂的事故调查技术问题以图片形式准确、直观地表现出来；能够把现场的取证再经过科学的分析得到验证和通过实验得出科学的事故调查结论。

学院  NTSB有自己的学院。这个学院是2000年与华盛顿大学合作建立的，其任务是为提高独立调查事故技能和水平的人员提供综合性培训和训练，推广对事故受害者的帮扶活动，开展有关科学研究和技术开发工作。其目的在于形成以技术手段促进运输安全氛围，促进政府部门改进政策、程序和职能，促进运输系统科技水平的提高。目前，学院也开始接受对世界各国有关人员的培训。

2．运输事故调查的基本程序（略）

美国运输事故调查的主要理念和特点

NTSB是一个很特殊的机构，与世界各国设立的安全机构或事故调查机构不同，事故调查的工作理念也不同。概括起来主要有以下方面：

事故调查的客观性。主要体现在三个方面：第一，NTSB把事故调查任务定为查找事故的可能原因，而不是事故的确切原因。他们认为，人的认识有局限性，随着时间的推移，科技水平的提高，人们认识事物本质的水平也在不断提高。人们对事物的认识是不断深化、逐步逼近事物本来面目的无限循环过程。事故的原因是复杂的，事故的确切原因很难查清，今天认为确切的原因明天就可能被取代或者推翻。因此，对事故原因的描述只能代表目前的一种认识。即使找不到事故的原因也不奇怪，不能要求每起事故调查都必须查出事故原因，事故调查的结论可以是“事故原因无法找到”。他们对原因的客观定位，充分体现了尊重事实、尊重科学、尊重事物发展规律的态度，体现了唯物主义认识论的辨证思想。因此，他们调查的结论都是可能的原因，或最大可能的原因，或事故原因无法找到，从不认为事故的确切原因已经找到。第二，美国的运输事故调查中没有行政责任追究问题，如果是故意破坏事件，则不属于事故调查范畴。事故调查的任务是查找事故的可能原因，及时发现安全工作上的问题，以便为预防事故提出有效措施。他们认为，事故不是人们愿意或故意造成的，事故的发生是人的行为过失或科技、设备、设施缺陷所致。事故是反面教材，也是安全工作的财富，广泛吸取事故教训，总结血的经验，改进安全工作，预防未来事故，远比追究事故责任重要得多。第三，重事实不重口供是NTSB在事故调查中严格遵循的一个很重要的原则。NTSB从不以人的口供为依据对事故下调查结论。对于口供，NTSB的调查与司法调查的态度完全不同。调查中，他们同样要询问有关人员，但是对于取得的口供，调查组只是作为参考，不作为说明事实情况的任何证据。因为口供受被询问者很多因素的影响而不能保证其真实性，比如目击者受当时紧张、恐惧心理的影响而观察不仔细，被询问者受某种因素影响不敢说真话等等。如果以口供作为证据下结论，则与事实真相、事故本来面目、事故原因产生严重偏差，使得调查之后提出的措施错误，失去事故调查的意义。口供只能作为说明事实的旁证。调查组要靠深入细致的调查分析工作判明口供的真伪。一个无能的调查组才会把口供作为维持结论的证据。

事故调查的科学性。为了保证事故原因的相对准确，他们有强有力的调查队伍、科学的调查方法和科学技术做坚强后盾，有自己的实验室，有各种技术手段。他们从来不以缺少物证或实验结果或科学论断的结论作为事故调查结论，而始终坚持调查结论必须建立在有说服力的事实、物证、科学分析基础之上。只要事故原因还有疑点，他们的调查就不会结束，事故就一直处于各种分析、判断、实验之中，而不会靠口供、猜测、想象来了结事故调查工作。需要对公众公布时，他们总是客观地公布调查工作进展情况和到目前为止可能的原因，不隐瞒任何情况。比如，2001年11月美国航空公司AA587航班起飞后在空中发生爆炸，死亡240人，对其原因的调查到目前他们还没有下结论，仍在对照模拟的事故，进行苦苦的研究分析，因为某些现象没有找到有力的物证和作出科学的解释。可以说，他们调查得出的事故结论，是经得起专家推敲和历史考验的。

事故调查的公正性。体现在两个方面：一是调查组的组成。NTSB调查事故时，主要依靠自己的专门调查人员，必要时聘请有关的专家参加。调查组不能有任何部门的行政人员。调查组一旦组成，就要履行法定的调查职权和责任，完成法定的全部调查任务，而不允许将调查组的任务委托调查组之外的人员，因为除调查组之外再没有任何组织或个人被法律授予事故调查的权力，只有调查组的调查才是有效的调查。二是开放式的调查。NTSB的一切调查工作和调查方式方法都是围绕怎样更准确地描述事故的原因，搞清事故为什么会发生，事实真相到底是什么。为此，NTSB从不搞封闭调查，他们尽可能多地给各方充分发表意见的机会，并坚持要全面听取各方意见，从不偏听偏信。NTSB的调查工作不对被调查对象保密，相反地，他们希望被调查对象来找他们争论，提出不同意见，也希望被调查对象早点知道事故真相，及早采取有关措施和改进工作。NTSB也会主动找被调查对象共同讨论有关技术和管理问题，以及各种实验结果。他们相信，当事方最清楚自己的工作情况，对事故的原因一定有更深刻的见解，为了得到当事方的协助，也为了使当事方清楚地了解事故情况，NTSB会及时与之交流调查情况。在事故调查的全过程中，NTSB还经常与媒体、事故幸存者及联邦、州、地方政府进行沟通。不论对什么人，包括当事者，NTSB一律平等、公平对待。比如在向当事人了解情况时，他们始终采取询问方式，询问不采取任何司法手段，是心平气和的谈话，是交流、对话，是讨论、研究。询问得到的口供可以是非正式的，也可以是当事人没有任何证据的看法。对于NTSB的公正性，我们在访问之前已有耳闻。2002年4月15日，中国国际航空公司B767-200 /2552号飞机执行北京－釜山航班任务，在韩国釜山金海国际机场着落时撞山坠毁，造成死亡129人，直接经济损失2100万元人民币的特大飞行事故。按国际民航组织有关规定，事故由韩方为主调查，我方派观察员，NTSB应邀派专家协助调查。NTSB的专家在这起事故调查中的客观、公正、实事求是的立场，受到我方的赞赏和好评。NTSB为协助事故原因的查找，还为韩方提供了便利的实验条件。我们访问NTSB期间，韩方调查人员仍在NTSB研究室研究分析事故。因为他们认为事故调查是中性的，应该客观、公正、实事求是，不能偏见，不能隐瞒，搞清事故原因，还事物本来面目是最重要的，每个调查人员应当忠于职守。

事故调查的权威性。体现在三个方面：一是机构。NTSB是独立的事故调查机构，它不是政府的运输部门，与政府部门没有任何组织机构上的关系。每年预算7000万美元由国会直接拨款，与政府及其部门也没有任何资金上的联系。二是法律授权。NTSB被法律授予独立调查，不受任何单位和个人干扰的权力；被授予最终作出事故结论的权威机构的权力；属于NTSB调查范围的事故，在NTSB调查人员未到达事故现场之前，不允许移动现场物件，只有NTSB被授权决定对事故现场物件的处理（结合快速反应机制，NTSB取得的事故现场第一手资料也是权威的）；调查人员被授予以下调查权力：下发传票、取证、可以进入事故发生地的任何建筑或地区、复印证明文件、要求对事故受害人进行验尸。三是调查人员。NTSB的调查人员必须是技术上合格，有丰富的事故调查经验的真正的专家，这些专家都是有调查资格而且权威的人士，他们既可以调查事故，又可以组织事故调查工作。

事故调查的有效性。事故调查结束后，NTSB根据事故的可能原因，要向各方面特别是运输部门提出十分详细又针对性很强的建议，包括改善设备设施、改进安全管理、预防同类事故的各项措施，严肃指出现行工作中的缺陷。NTSB的建议不是强制性的，但政府运输部门一般都会采纳。如果不予采纳，NTSB则直接报告国会，由国会通知运输部门。运输部门一旦接到国会的通知，就必须立即实施或者向国会作出有说服力的陈述。实际上很少发生运输部门不采纳的情况。多年来，NTSB调查的权威已经被各方所接受，NTSB在历次事故调查中提出的各种建议普遍受到有关方面的欢迎和重视，很多建议成为运输等部门的法律或者标准、政策。

在善后工作中不可替代的作用。美国运输事故的善后处理工作，1998年以前由当事方承担，1998年以后改由NTSB主持进行，不受外界干扰，NTSB担当了事故善后工作的领导者、组织者和决策者。在美国，事故造成的伤亡补偿也是由社会保障机构负责的，工伤补偿金每月定为750美元。每个美国公民都有一个终身固定的社会保险号。只要他们在工作期间按规定纳税，就能得到一旦事故伤亡应得的那份工伤补偿金。所以受害者和家属一方的麻烦，并不是能否领到工伤补偿金，他们更关心亲人伤亡情况和伤亡原因，并且认为从当事方得到的消息是不可信的，不公正的。而当事者一方在做善后工作时经常遭到受害者和家属的厌恶和反感，被拖得精疲力尽也难以做好受害者和家属的思想工作。自从NTSB开始接待受害者和家属以来，情况大为改变。每当一起事故发生之后，家属会马上赶到事故现场，他们急于知道的是亲人的情况，遗物找到没有，事故怎么造成的，财产如何得到等等。NTSB在调查事故的同时，会马上在事故现场建立起家属应急救援中心，提供受害者和家属各种需要的条件，处理他们的一切问题。受害者及其家属普遍感到只有NTSB是第三方的、最公正的、最没有利益关系、最关心受害者。善后处理是一个相当长的时期，只要有一个问题没解决，他们的工作就不会结束。NTSB要在调查的各个阶段，经常召开新闻发布会，把技术语言变成通俗语言，有时还要采取制作和借助各种形象的模型之类的办法，把事故及调查的各种情况给家属和社会讲明白。几年来，NTSB把善后问题作为一个典型的社会问题也是社会的灾难来对待，工作十分出色，效果十分明显，树立了良好的社会形象，赢得了家属和社会的信赖。实践表明，NTSB在善后工作中的作用是其他组织无法替代和难以做到的，由于它的成功工作，大大加快了事故处理速度，保证了社会的平稳和突发事件的顺利解决，在国际上也产生深渊影响，促成了世界保护消费者权益法则的建立。

事故调查工作对外完全公开。公开的方式有媒体的报道，也有自己的消息发布。在事故现场调查阶段，只有事故调查组的发言人一个人有权对外发布消息，由他负责向媒体、事故幸存者及伤亡人员家属通报事故及事故调查情况。在现场调查结束以后的研究阶段，则由NTSB总部通过听证会、接待和解答各种咨询、最终的事故调查报告编辑成事故专辑向公众公开等形式对外发布消息。这种做法达到了报道及时、渠道单一、消息准确、取信公众的良好效果。

 

对改进我国事故调查工作的建议

事故多发是我国安全生产工作中的突出问题，频繁发生的事故让我们付出了许多生命的代价，也是各级政府、部门和广大企业乃至社会的沉重包袱。做好事故调查工作，真正吸取血的教训，是我国各级政府和部门紧迫而重要的历史使命。NTSB事故调查的客观性、科学性、公正性、权威性，以及它们之间相互联系、相互依存的完整关系，是长期事故调查实践中积累起来的成功经验，值得我们学习和借鉴。从我国事故调查现状看，以下方面应当尽快研究：

1．尽快制定事故调查的国家法规，对事故调查工作作出专门、统一的规定，建立事故调查体制，加强事故调查工作机制建设，完善事故报告、调查、处理、听证、报道等一系列制度。

2．在各级安全生产部门设立事故调查专门机构，建立客观、公正、科学、权威的事故调查思想。

3．建立事故调查人员培训和资格审查制度，培养高素质的事故调查专业队伍，不断积累事故调查经验。

4．建立国家实验室或国家认可的定点实验室，提高事故调查、分析、研究的科技水平。

5．在事故调查机构内设立善后处理专门部门，并授予事故善后工作统一管理和工伤保险统一监督职能。

6．认真做好事故报道的组织工作，组织事故调查时，把事故报道工作当成一项重要任务同时部署同时落实，使社会公众对事故有全面、准确、深入的了解，事故教训得以广泛吸取。