美国的“不安全事件报告系统”

　　20世纪70年代中期，美国开始使用“航空安全报告系统”(ASRS—Aviation Safety Reporting System)。后来，澳大利亚等许多航空大国也逐渐引用了该系统。按其实际内容，可叫“不安全事件报告系统”。就是鼓励飞行员、管制员、地面机务人员和空中乘务员等所有与航空活动有直接关系的人员，将一些已经发生过的、但不为人所知的、是自己亲历的、对航空安全造成过影响的不安全事件报告给该系统，可以不注明具体的时间、地点和真实的单位、姓名。该系统不但不追究报告者的责任，而且还负责为报告者保密。它将收集到的材料进行归类、分析研究后，再将一些有典型意义的事件材料和归纳总结出的结论反馈给各有关单位，或政府部门，或制造厂家，或航空公司，或地面服务公司，请他们充分利用这些资料和结论，改进相关的工作，以利于更好地保证航空安全。

　　该系统运行20多年来的实践证明，这个系统不但是行之有效的，而且已被更多的人们所接受，逐渐成为保证航空安全必不可少的工作方法之一。这是因为它有3个突出的特点：

　　1．说服力强，易被人接受。因为报告者没有思想包袱，也没有权益损失，所以，讲出事件真相无任何遮掩和推诿，非常真实准确、生动感人。这样的材料才有更强的说服力，容易被人们真正认可并从中接受教益。

　　2．事件更典型，结论更科学。由于没有顾虑，所以人们争相报告，仅美国每月都可收到3000余份不安全事件报告材料，澳大利亚每月也可收到1000余份。从如此众多的材料中提炼出的典型事例、研究出的指导结论，无疑更具典型意义，更接近客观规律性，因而更科学。

　　3．这种方法是常规安全管理的有益补充和完善。从大量的事件报告中可以看出，大部分事例是中性的，他们并没有违反哪些规章制度，不少是意想不到、难以预防的。该系统不仅可以让更多的人们从中吸取教训，而且不断地促进安全管理法律法规、规章制度的补充完善。

　　从以下几个例子便可清楚地看出这些特点：

　　“假如那只鞋合脚”

　　有一天，我驾驶飞机，练习在侧风条件下滑行、起飞、着陆的操作程序。在第二次着陆改平飞时，正蹬左方向舵的左脚上的鞋子突然从脚上掉下去了。此时，右侧风正迫使飞机向右偏转，而我发现那只鞋子正好卡在左舵脚蹬和左刹车踏板之间，使我无法使用左方向舵修正右侧风。在方向舵左脚蹬失效的情况下，我无法阻止飞机向右转使其转向着陆方向。所以，飞机就偏离了跑道，飞向跑道右侧外的草坪。最后，我还是使劲把方向舵左脚蹬和刹车踏板之间的鞋子踢掉了。就在掉了一只鞋、穿着一只鞋的情况下使用刹车将飞机停了下来。飞机滑向机坪关车进行了彻底的检查。幸好，飞机和机场设施均未损坏。

　　尽管有20年的飞行经验，但我仍不能克服侧风着陆时不合脚的鞋子给我造成的不良影响。将来，我在每次开始飞行之前，都要多加注意选择合脚的鞋子。

　　持枪乘机和机上的“腿”

　　这是一份关于被授权携带枪支的旅客乘坐飞机情况的严肃报告。

　　登机之前，我被告知，有一位政府要员要乘飞机旅行。飞行结束我才发现那位要员有人陪同……是两位携枪人员。但是，我们没有得到有关通知。这使我们大吃一惊。

　　后来我得知那两位持枪人员曾被指令把他们是持枪者的身份告诉乘务员，但他们没有这样去做。机坪监察员知道这两个警卫人员是携带着枪支的，而且也告诉了空中乘务员“有两位带腿(“LEG”是指带枪旅客的暗语代码)的旅客在第四排上”。但是，没有人告诉我们那是暗语，所以空中乘务员就以为他告诉的意思是“两位腿部受伤的旅客”。携枪人员也没有向空中乘务员出示他们的乘机特别通行证。不仅如此，而且他们根本就没有坐在给他们指定的第四排的座位上。

　　空中乘务员还曾关切地询问在第四排座位上的两位乘客他们的腿是否完好。当然，他们的腿是没事的。

　　自动驾驶仪救了我的命

　　为避免顶风，我在3000英尺的高度作目视飞行。由于感冒，我当晚彻夜未眠，疲劳得难以想像。我把自动驾驶仪打开并使用GPS(全球定位系统)向前飞行。我睡着了以后飞机飞了40多英里，15分钟后我醒来时已到机场上空。我不知道该干什么也不知道应呼叫谁，所以就离开原高度下降。我盘旋到机场南面的一个地点上空并在此呼叫进近管制室，收到了可以使用27号跑道着陆的许可，未遇到任何麻烦就着陆了。我未对任何人讲起这件事。进近、塔台和地面管制室也从未对我提出过批评。由于带病和疲劳驾驶导致飞行过程中睡着了。改正的办法——涉及健康的事，要慎重处理，必要时，不要进行飞行。

　　这位报告者很幸运，因为ATC(空中交通管制室)没有因他非法闯入B类和D类空域而感到恐慌。他提出的改进办法也很有效，希望他和其他的人今后能够照此去做。
 
　　眼睛失明下的飞行

　　有一位通用航空驾驶员对阳光暴晒过敏，因此他在飞越沙漠地带之前，涂抹了防晒霜作为预防暴晒的措施。但是，随着驾驶舱不断升温，他开始大汗直流。接着一场可怕的经历开始了：

　　正在7500英尺的高度层上向着东方飞行的时候……我的眼睛开始对起飞前涂抹在脸上的防晒霜产生强烈的反应。过敏反应致使我至少在5～8分钟之内完全失明。我当即将自动驾驶仪设定到向着东方的航向，飞离地势高的地区，以免飞机撞地。当我的视力部分恢复的时候，我发现已经进入了限制区。

　　在ASRS分析人员与其进行的回访交谈中，该报告人说，当防晒霜流入他的眼睛的时候，感到剧烈的疼痛，接着双眼就什么都看不到了。幸运地是他已将飞机置于自动驾驶状态。他想起曾在驾驶舱里放了一瓶苏打水，就摸索着把它找出来，边用纸巾擦拭边把苏打水滴入眼中，直到视力恢复。他用完了苏打水的时候，又看到了另一瓶水，就用它洗了另一只眼睛。当他视力完全恢复的时候，他检查飞机所处的位置，发现已经飞过了转弯点而且已经飞到了限制区里。他呼叫管制中心，管制员引导他飞离了限制区，并回到了正常的航路。

　　据该报告人称，在防晒霜包装盒的底部用小字印有避免眼睛触及防晒霜的注意事项说明。他告诉ASRS：他记得在飞行前曾读到了这条注意事项并按其要求去做了，但未曾料到的是，所出的汗也会使防晒霜与眼睛产生这种接触。因此，他觉得包装盒上的使用注意事项应该印得更突出更全面。他听说还有一位有类似经历的驾驶员也使用了相同的防晒霜。

　　打喷喧也会误事

　　一位与新副驾驶一起飞行的机长发现：喷嚏打得不是时候也会引起预料不到的后果。

　　这是我与一位新副驾驶进行的第一次飞行。我关闭了飞行指引仪和除自动油门外的其他自动飞行系统。飞机按照正常的爬升率爬升，在接近允许的飞行高度层22000英尺，应当改为平飞时，我情不自禁地仰头打了一个大喷嚏，致使我不能迅速地使飞机低头实现平飞，而是继续爬升。飞机高度最高达到了22300英尺。当我不得不往22000英尺高度层下降时，Ⅱ类空中防撞系统给我们发出了一个咨询警告信号，提醒我们遇到了危险情况。

　　遗憾的是在机长打完喷嚏之前，自动驾驶仪没有工作，这就导致飞机超出了允许的飞行高度幸而未发生飞行冲突。

　　从以上几个实例可以看出，“不安全事件报告系统”是安全管理的一种好办法。

　　当然，要想应用这样的系统，还有两个问题需要明确：

　　第一，该系统与依法处理事故责任者并不矛盾。

　　我国的法律法规以及各单位的规章制度，都规定了对于影响公共安全、造成严重事故的责任者进行刑事处罚和行政处理或经济处罚的条款，必须严格执行，这是毫无疑问的。但是，“不安全事件报告系统”所涉及的都是一些未造成严重后果的事件。因为绝大部分有严重后果的事件是瞒不住的，都已被追究了责任。所以，对这些无严重后果、又不易被察觉的事件，用“三不放过”、“四不放过”的处理原则把当事人讲出实情、又不被迫究的愿望吓回去，并不是一种好办法。倒不如讲出来不追究，更能发挥广泛的积极意义。既可鼓励人们讲事实，从而掌握事件真相，又可让更多的人们能接受真正的教训。不但与法律法规不矛盾，反而更有利于安全的保证。

　　第二，该系统可与“安全举报”并行不悖。

　　安全举报是讲别人责任的事，重在事件的后果，属于社会监督的范畴，是社会成员应尽的义务和责任。而航空“不安全事件报告系统”主要讲自己亲历的事件，重在事情的过程和应吸取的教训，带有社会公益性质，如他自己不报告，别人不会知道，也就不会追究责任，是报告者自愿性质的。因此，“不安全事件报告系统”与“安全举报”可以并行不悖，互为补充。

　　总之，“不安全事件报告系统”不失为安全管理的一种好办法。

——摘自2000年第5期《劳动保护》