某热电厂3台发电机，装机总容量49MW。5台锅炉，锅炉总容量515t/h，锅炉排烟采用电除尘器除尘，每台锅炉1台电除尘器，每台电除尘器有3个电场，每个电场各1个积灰斗，每个灰斗底部装有1台除灰机。
2003年某日下午，该电厂锅炉运行班组技术员李某，带领新工周某、陈某、陈某某，去处理该厂5号炉静电除尘器Ⅲ电场灰斗内积灰结块不下灰的故障，他们到现场打开除灰机的观察孔(灰斗东侧，孔内是除灰机的叶轮)，并启动该电场除灰机。消除故障的工作就这样在技术员李某的监护下开始了，由李某指导3名新工轮换操作，所用的工具为一根6m长的扁钢(40×5mm)，从除灰机观察孔向上将结块捅碎使其落下清除。
看到3h后故障仍未排除，李某便亲自操作，周某到灰斗西侧用一节钢管振打灰斗，陈某清扫漏到平台上的积灰，陈某在李某的背后休息。
李某捅了约15min，被捅碎的灰块突然大量下落，使扁钢受压弯曲向孔里收缩，操作人李某还未来得及松手，右手(在前)就被扁钢带进了孔内，被除灰机叶轮卷入叶轮与除灰机外壳之间，造成右手3指(中指、无名指、小指)当即被切断的人身伤害事故，在李某身后的陈某某立即拿一块布对其进行简单包扎后将其送往医院治疗，医院要求将切割的3指拿来接上，单位又安排人从灰垛里扒出断指送往医院，因种种原因只接了中指和无名指。
治疗情况：受伤者治疗休养了两年已重新上岗，但接上的中指、无名指作用不大，因而留下终身痛苦。
事故原因分析
1.直接原因：
（1）排除此类故障前应做好如下安全措施：
①断开除灰机电源开关；
②在除灰机电源开关操作手柄上悬挂“禁止合闸有人工作”的警告牌。
但是李某等人未做任何安全措施，而是启动除灰机边运转边捅结块，紧急情况出现时未能及时松手，手被带入除灰机内，右手3指在转动叶轮与静止壳体之间的剪切力作用下被切断。因此，当事人违章作业是造成这次人身伤害事故的直接原因之一。
（2）由于北方冬季气候寒冷，灰仓的伴热装置因故障导致运行效果不佳，灰仓内温度较低，引起仓内的积灰结块，在外面敲打效果不佳，工作人员就采取用扁钢捅的方法来排除此类故障，结块被捅松后突然大量下落将扁钢压弯并向孔内收缩，而工作人员没有及时松手，将手带进除灰机内部而发生机械伤害事故。因此，伴热管故障是造成这次人身伤害事故的直接原因之二。
（3）用了3h此故障仍未消除，离下班时间还有40min，使操作人员产生了急躁情绪，注意力有所分散，当发生紧急情况时来不及采取正确、有效的措施保护自己，因此，当事人产生急躁情绪是造成这次人身伤害事故的直接原因之三。
2.间接原因
（1）灰斗内配置的伴热装置有故障，使得灰仓内的积灰受潮而结块，此类故障在冬季经常发生，因此未及时消除伴热装置存在的安全隐患是造成这次人身伤害事故的间接原因之一。
（2）对如何处理灰仓积灰结块故障没有制定切实可行、安全有效的操作规程，操作人员无章可循，只能凭经验来排除此类故障。因此，现场没有安全操作规程是造成这次人身伤害事故的间接原因之二。
（3）安全培训教育不到位，对工作人员的安全防范意识、自我保护能力、可能发生的危险等方面没有进行有效的培训教育，使得工作人员在工作中违章作业、冒险蛮干是造成这次人身伤害事故的间接原因之三。
应吸取的事故教训
1.生产现场安全操作规程、管理制度不健全，工作人员无章可循，凭个人经验操作，不知道应该采取哪些安全措施来保证人身安全。
2.生产现场管理不到位，工作人员采用这种方法处理积灰结块故障已是常见的现象，而生产现场的管理人员不加制止而是采取了默认的态度，使工作人员认为这样做是正确无误的，使违章作业合法化。
3.灰斗伴热装置因故障导致运行效果不佳，设备存在隐患未引起管理人员足够重视，不积极消除安全隐患，导致积灰结块放不出灰来最终引发事故。
4.安全培训教育不够，工作人员安全意识淡薄，对工作中可能发生的危险不能有效辩识，不能采取有效措施保护自身安全。
事故防范措施
1.建立健全安全操作规程，使工作人员有章可循，从技术上采取防范措施保证人身安全。
2.管理人员要加强生产现场监督管理，发现有可能危及人身或设备安全的不安全行为应及时制止纠正，防止违章行为合法化成为习惯性违章。
3.加大技改资金的投入，尽早实现放灰自动化系统方案，避免灰仓内积灰结块，从技术上消除危险因素。
4.切实做好安全培训教育，提高工作人员的安全意识，引导工作人员开展危险预控活动，在每项工作开始前对可能发生的危险有足够的认识，并事先制定防范措施，把事故真正消灭在萌芽状态，保证人身和设备的安全。
5.工作人员要加强自身修养和学习，急躁情绪是安全作业的大敌，导致事故的概率很高，因此在工作中要自觉克服，防止急躁情绪的产生，时刻把“安全第一”牢记在心，保证自己和他人的人身安全。
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