某建筑工地钢筋冷拉卷扬机伤人事故

    2006年3月19日上午9时30分左右，由衢州建工集团有限公司承包的宁波京能泵业有限公司建筑工地（宁波出口加工区内）钢筋拉直施工场地内发生一起一名操作工右手臂被钢筋冷拉卷扬机卷入致其右手臂断裂和头部受挤勒破裂而当场死亡的事故。死者赵益平，男，43周岁，四川省达县人，系衢州建工集团有限公司所属的钢筋班组工人。

　　事故发生后，宁波保税区管委会领导及区安监局、区建设管理局、区公安分局等有关部门赴事故现场勘查，指导处理善后事宜。受宁波市安监局委托，保税区安监局牵头相关部门组成事故调查组，对事故开展了调查工作，现将事故调查结果报告如下：

　　一、事故工程概况

　　宁波京能泵业有限公司一号厂房由浙江衢州建工集团有限公司承包，宁波北仑高致建设监理有限公司监理，工程规模4022平方米，总造价160万元，工程2005年12月1日开工，计划在2006年4月30日结束。                                                 

　　二、事故发生经过

　　2006年3月19日上午，在由衢州建工集团有限公司承包的宁波京能泵业有限公司建筑工地（宁波出口加工区内）的钢筋拉直施工场地内，钢筋班班长刘仕成和死者赵益平在对10余卷φ8钢筋进行拉直操作。操作正常过程应为：两人先把盘园钢筋抬上转盘，然后由刘仕成将钢筋的头拉到卷扬机一端交给赵益平，赵益平将钢筋头卡在卷扬机钢丝绳的接头上，同时在另一端刘仕成将剪断钢筋，剪断的钢筋头卡在一个固定的地锚上，然后由赵益平启动卷扬机正转按钮，将钢筋拉直。拉直后由赵益平按卷扬机停止按钮关掉卷扬机，再启动反转按钮，使卷扬机的钢丝绳倒出来，接头与钢筋失去拉力松动，关掉卷扬机，两人分别在两头将钢筋卸下，完成一根钢筋拉直工作。当事人在操作至最后一卷钢筋时赵益平操作失误，右手被卷扬机卷入断裂、连带头部左侧被卷扬机的滚筒边沿挤压破裂，导致其当场死亡。

　　三、  事故原因分析

　　1、事故直接原因

　　死者赵益平在钢筋冷拉调直过程中，违反有关管理要求，在一手拉卷扬机钢丝绳同时另一手进行按钮操作（卷扬机和其移动式操作配电箱距离过近），按钮操作失误（“停止” 、“反转”与“正转”按钮按错），是造成此次事故的直接原因。

　　2、事故间接原因

　　衢州建工集团京能泵业项目部和北仑高致建设监理有限公司，对安全生产工作重视严重不足、管理严重不到位。一是对卷扬机等本质安全差的小型设备把关不严，未制定完善的操作安全规程；现场使用的钢筋冷拉机是该公司内部用卷扬机自行改装的机械设备，未设置安全防护罩和钢丝绳的导向滑轮，属于不合格产品。二是基层责任制度、管理制度和三级安全教育培训流于形式；三是现场安全管理工作严重不到位，各级管理员、监理员疏于现场监管，尤其是安全员对操作工违章操作巡查松懈；四是冷拉场地地面未予平整，有关安全警告标志和防护设施未设等。

　　四、事故责任划分

　　本次事故是三方（衢州建工集团、北仑高致建设监理有限公司、死者赵益平）有明显过失造成的责任事故。

　　1、衢州建工集团驻区负责人董秀海作为企业驻区安全生产第一责任人，对安全生产工作重视严重不足，未能认真落实安全生产管理责任和制度，安全设施资金投入严重不足，对本起事故负主要领导责任。企业方（衢州建工集团）对本起事故负主要责任。

　　2、项目经理王国宏作为现场施工负责人，未能认真落实各项安全管理制度，对存在严重缺陷的钢筋冷拉机等设备未采取有效安全防范措施，对本起事故负领导责任和主要管理责任。

　　3、安全员王兆斌、张学文作为施工现场的安全管理人员，擅自在项目内部变更管理职责，平时安全巡查懈怠，对操作人员的违章操作未及时惩处和教育，对存在严重安全隐患的设备熟视无睹，未能履行应有职责，对本起事故负直接管理责任。

　　4、北仑高致建设监理有限公司沈芳华作为京能泵业公司项目总监，没有安排相关监理人员到施工现场进行监理，没能履行项目总监职责，对本起事故负一定的领导责任。企业方（北仑高致建设监理有限公司）对本起事故负次要责任。

　　5、死者赵益平在本次事故中，安全意识差，操作不当，对本起事故负次要责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。

　　五、事故的防范措施

　　为吸取教训，防止类似事故的发生，衢州建工集团和北仑高致建设监理有限公司要认真落实有关防范措施。

　　1、衢州建工集团应以本次事故为教训，要进一步加强对安全生产工作的领导，完善和落实内部安全生产责任制、规章制度和操作规程，严格按照国家有关规定对从业人员进行三级安全教育，提高职工的安全意识和技术素质；健全安全生产管理机构，明确安全管理人员，强化施工现场安全管理；要保障安全资金投入，严禁使用安全性差的设备设施。

　　2、衢州建工集团应进一步落实安全防范措施，根据本企业特点，举一反三，对机械电气设备、临时用电线路、 “三宝四口”、脚手架等进行一次全面大检查，并做好有关防漏补缺工作。

　　3、北仑高致建设监理有限公司要完善公司内部各项管理制度，明确监理机构人员的分工和岗位职责，合理调配监理人员，履行好监管职责，切实把好施工项目的工程质量、安全关。

　　六、处理意见

　　1、由区建设管理局对衢州建工集团京能泵业公司项目进行行政处罚（停工整顿、罚款、停接区内工程业务）。

　　2、由区建设管理局责令衢州建工集团对驻区负责人董秀海、项目经理王国宏、安全员王兆斌、张学文给予行政处分和经济扣罚。

　　3、由区建设管理局建议相关部门吊销安全员王兆斌、张学文安全员资格证书。

　　4、由区建设管理局责令北仑高致建设监理有限公司对项目总监沈芳华，给予行政处分和经济扣罚。

　　5、由区建设管理局责令衢州建工集团对死者家属及时做好经济赔偿等善后处理工作。

　　（以上处理结果书面材料，连同两公司的事故反省报告和事故赔偿协议等相关材料在4月10日前以书面的形式报区安监局备案。）

　　6、由保税区安监局对本起事故调查结果和其他事宜进行通报。