一、事故情况
他当年27岁，是北京某煤矿岩石段的一名副班长，从事装岩机司机工种已五年。1994年1月18日，当他在井下操作一台0．2立方米铲斗电动装岩机行走时，机器落道，机身突然与底盘掉向，底盘拧向巷道左侧，机身甩向巷道右侧并向他扑来，因躲闪不及，将其挤在巷帮上，虽迅速救出，但因胸腹被挤，肝脏破裂，大量出血，使他过早离开了人世。
经查，导致这次事故发生的直接原因是设备严重带病运行。现场勘察，该机机身与底座的四个紧固螺丝仅留一个，左侧操作把手与按钮亦不齐全，司机操作的踏板早已不复存在，其它部位缺螺丝6个，“病残”程度极为严重。《事故调查报告书》中明白无误地写着：这是一部不能使用的设备。
设备管理和维修不到位，是事故发生的直接原因。该局《煤矿安全生产操作规程》明文规定“铲斗装岩机司机负责对机器的日常维护工作，接班后需试车检查发现问题及时处理……”：作业中要求“检修工有协助司机对设备进行检查维护的责任”；“段在替换设备时应对设备做好检查维护……。”但这台机器投入运行其管理情况是：司机上岗后未对该机进行检查和维护，当班检修工在该机使用前仅作启动性能检查不作全面检查，该机调运中损坏的操作把手和电钮等段均未修复即使用。
二、评析
令人深思的是，该矿1991年前曾一次评为市设备管理先进单位，如果本企业对设备管理的好作风能延续至今，如果司机、检修工都能按设备的管理和维修规定办事；如果……，事故决不会发生的。而今又为何要出现设备带病运转呢?从矿的一些干部议论中总结出两点：一是在企业走向市场的新形势下，注重经济效益，重产出，轻投入，尤其是在安全上投入更少，应引以为戒；二是在转换机制中，企业不应忽视安全自我约束机制。如维修费由部、矿统一提取和计划使用改为各矿自主管理后，同样在安全上投入少了。在走向市场经济的当今，对安全管理如何强化自约机制，能按有关劳动安全标准、法规办事，这是摆在所有企业面前的一个重要课题。——摘自《安全生产事故案例》（国家安全生产监督管理局安全科学技术研究中心）
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