金河纸业“9.10”死亡事故

    2007年9月10日3时20分左右，金河纸业公司制浆分厂备料工段外1#削片机组中的一级皮带机在输送龙须草备料加工过程中顶部辊轮与输送皮带发生打滑，当班卸料工翁政委发现后随即爬上三米高的皮带机顶部东侧平台，用左手抓起机器旁的备料干草灰弯腰向辊轮与输送皮带之间抛洒。翁在抛洒时左臂不慎被带入辊筒里，导致其左颈部挤压在顶部铁质漏斗的上口，这时皮带机操作工（把刀工）祁德华见状立即停机并呼叫当班总负责段聿斌，段一边打电话报告公司总调度值班长，一边就近跑到切苇班拿来锯弓，和其他在场人员一起锯断输送皮带将翁救下。此时在场的公司总调度值班长贡业进和值班医生，及时将翁抬上救护车送往市区江苏大学附属（江滨）医院抢救，翁因颈部动脉血管断裂失血过多，于4时30分抢救无效死亡。

　　事故原因分析：

　　事故调查组经过现场察看，分析现场人员笔录材料，查阅金河纸业公司有关材料和相关部门鉴定报告，认定事故发生的原因如下：

　　（一）直接原因

　　扛苇工翁政委在处理皮带打滑中，用左手向皮带与辊轮之间抛洒干草灰时，左臂不慎被带入辊筒里，使其左颈部动脉血管被铁质漏斗上口挤压断裂致死，是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、翁政委由公司人事部门从镇江市谏壁镇劳动管理服务所作为扛苇工招用进公司，翁于1999年12月进公司，公司对其进行了安全教育和书面考试并有记录，翁进公司后一直在苇场从事扛苇缷料工。今年9月初公司备料工段因原料改新，翁所在班组临时划归制浆分厂管理。该生产现场的日常安全教育均以口头形式为主，没有针对性地进行皮带打滑故障处理的安全操作规程的规定和教育，安全教育重视程度不够，作业人员安全意识不强，环节缺失和简单化。

　　2、事故当班工人共有8人，其中操作削片机组的机工由制浆分厂备料工段丁班的把刀工祁德华担任，其他包括翁在内的7人由苇场的外包工组成，而处理皮带打滑故障既不停机又没有固定人员，现场作业管理混乱，安全监护无专人，缺乏有效的安全监管和协调。

　　3、事故现场的外1#削片机整个系统由削片机和3台皮带机二部分组成，该岗位缺少皮带机安全操作规程和岗位安全生产责任制。安全管理制度对现场作业无明确规定，导致班组安全管理存在漏洞。

　　4、该岗位的设备所用原料由原先干料改为含水料后，没有采取防打滑安全设施等措施，设备存在不安全的隐患本质安全性不高，离地3米的洒灰操作平台既短又窄，设备周边安全环境较差。

　　5、安全督查不严格，皮带运行中处理打滑故障的违章情况时有发生，工人习惯性违章较为普遍。

　　事故责任分析：

　　1、扛苇工翁政委作为当班班长安全意识不强，思想麻痹，在皮带机运行过程中擅自主动处理皮带打滑故障导致致死。翁的作业行为属严重违章作业，对死亡事故的发生负有直接责任；

　　2、当日在班的外包工总负责人段聿斌，对翁的违章作业行为既未安排专人也未制止，使现场作业缺乏有效的安全监管。同时对工人长期习惯性的违章行为没有过问，也未向上一级管理部门建议汇报过，对整个外包工班组的安全教育不全面，不规范，对死亡事故的发生负有重要责任；

　　3、备料工段工段长周金林作为工段安全负责人，对处理皮带机打滑故障的习惯性违章行为既不制止也不纠正，致使现场缺乏作业安全规程和专人监护，对事故的发生负有一定责任；

　　4、制浆分厂厂长倪建华作为安全管理负责人，对接管外包工班组后的日常安全管理不到位，现场安全管理缺乏必要的手段，使班组安全管理人员安全意识弱化，现场管理出现漏洞，对事故的发生负有一定责任；

　　5、公司副总经理兼生产部经理陈卫兵对安全生产工作重视不足，导致公司安全生产管理规章制度不健全，生产责任制未落实到位，职工安全意识不强，故对死亡事故的发生负有领导责任。

　　对责任人的处理：

　　1、翁政委本人对死亡事故负有直接责任，鉴于已死亡，不追究责任；

　　2、根据国家有关法规和本公司有关规定，建议金河纸业公司对外包工总负责段聿斌给予必要的经济处罚和行政处理措施。

　　3、建议金河纸业公司给予备料工段工段长周金林行政记过处分，并根据公司有关规定给予相应的经济处罚。

　　4、建议金河纸业公司给予制浆分厂厂长倪建华行政警告处分，并根据公司有关规定给予相应的经济处罚。

　　5、建议市安监局责成金河纸业公司副总经理兼生产部经理陈卫兵写出书面检查，并根据公司有关规定给予相应的经济处罚。

　　6、建议市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条，给予负有事故发生责任的金河纸业公司罚款10—20万的处罚。