1B磨煤机试转人身未遂事故

    一、事故经过

　　由于2002年上半年深圳市供电负荷高峰提前和系统结构原因，#1、2机组未能按计划进行小修工作，且近期也无法安排，锅炉分部根据1B磨煤机磨损及出力下降的情况，在系统供电负荷较低时安排进行检修，同时，电气分部安排对磨煤机电机电源开关进行检修。2002年7月12日0时30分锅炉磨检班甲某开出#1炉B磨煤机检修热力机械工作票（编号：L107-027，计划工期到7月12日24时0分）。2002年7月12日8时50分电气分部高压班乙某开出#1炉B磨煤机6KV开关检修电气第一种工作票（编号：D107-002，计划工期到7月12日17时0分）。

　　16时20分左右开关检修工作结束，乙某一人到主控室办理工作票终结手续，其他工作班成员返回。乙某到主控室办理工作票终结手续时向电气班长提出，是否将1B磨煤机开关推至工作位试验一下（因在11日高压班进行1A磨煤机开关检修后，1A磨一启就跳，经查为程控原因）。电气班长向单元长请示，在单元长同意后，电气值班员开送电操作票，并将1B磨开关推至工作位置。16时50分，锅炉主操应单元长命令启动1B磨煤机，当时磨电流稳定正常后，停止1B磨，时间约1分钟。而在磨煤机就地，磨检班有8人在 1B磨内作检修工作，其中5人在磨上部已更换完三个磨辊中两个，甲某等3人在磨下部已更换完刮板，由于临近吃饭时间，磨内工作的8人除孔某外都相继出来。16时50分，运行人员远方启动1B磨煤机，甲某正在用气割枪修复底板，突然发觉磨煤机启动，幸亏孔反应敏捷，迅速从人孔门钻出，未造成严重的人身伤害。

　　二、事故原因及责任

　　1、当班单元长接班后没有查看运行记录，没有掌握磨检修情况，在电气值班员提出将1B磨开关推至工作位置试验的请求后，也未查看热力机械工作票登记本，在1B磨检修的情况下就同意了电气班长的请求，并在未安排值班员到就地检查的情况下就要求主操启动1B磨煤机，严重违反了《电业安全规程》及《我厂热力机械、电气、热控工作票管理标准》的有关规定，应对此次事件负主要责任。

　　2、锅炉主操虽知道1B磨煤机有检修工作（锅炉主操记录本上有记录），但是不清楚是机械还是电气检修。也未及时进行了解。在接到单元长启动1B磨煤机命令后，未对磨进行就地检查，就盲目启动1B磨煤机，对此次事件负直接责任。

　　3、电气班长对电气运行记录本中“11日0时20分1B磨煤机停电（应单元长李某要求）”的记录未注意，对电气检修人员提出将1B磨开关推至工作位置没有提出异议，未向执行送电操作的值班员交代1B磨本体在检修。电气值班员也没有按照规定对磨本体进行检查。电气班长、值班员应对此次事件负有一定的责任。

　　4、此次事件暴露出运行人员在作记录时记录不够清楚，交接班交代不到位，未认真查阅运行记录、协调不够，设备检查、尤其是设备启动前的检查不到位等问题。说明在运行管理方面还存在许多薄弱环节，规章制度的执行还不够严格。当班值长、运行部有关领导应负领导责任。

　　三、防范措施

　　1、运行部要加强员工的安全教育和培训，强化管理。部有关领导及各值要深入检查在执行“两票三制”及各项运行管理规定方面存在的问题，及时堵塞漏洞。

　　2、运行部要恢复停送电联系单，完善停送电管理制度，对原停送电操作票补充运行值班员到设备本体检查的相关内容。

　　3、运行部、安监部要研究采取必要的、切实可行的安全技术措施，防止类似事件的发生。如对热力机械设备上的工作，在其电源开关或操作把手上挂“禁止合闸，机械有人工作”的标示牌，对一些重要的阀门加锁等措施。