辽宁铁岭特殊钢厂钢水包脱落事故

　　1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。

　　2．事故的主要原因是：

　　一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。

　　二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。

　　三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。

　　四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。

　　五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。

　　六是清河区安全监管局监管不力。

　　七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。