2009年6月10日，某矿矸砖厂生产班班长张某发现切坯机发生故障，就通知值班钳工杨某来调试一下。杨某从切坯机背后侧查看情况，当时切坯机正在运行，在没有停机的情况下，杨某将手伸进切坯机里，想利用切坯机推杆行程间歇进行调试。张某背对杨某，不知道杨某已经来到现场正在调试设备，继续操作。当切坯机推杆向前推进时，杨某伸进切坯机推杆的手来不及缩回，被切坯机推杆带着向前，和切坯机的割钢挤压在一块，当场造成左大臂粉碎性骨折。
案例分析：检修人员杨某没有与值班队干和生产班组人员联系，并且在没有停电、停机的情况下，就开始调试运行设备，这是发生事故的主要原因。在检修设备时，未严格执行设备检修制度，按规定悬挂停电、停机警示牌等。操作人员互保意识差，在机器存在故障的情况下，继续作业，对可能引发事故的不安全因素认识不到位。
防范措施：进一步增强员工安全意识，完善制度，严格执行设备检修制度，落实好“正在工作，禁止合闸”等警示挂牌措施。设备故障问题必须按程序先向值班人员汇报，再由值班人员下达检修命令，检修设备必须有人监管，防止误操作。落实停电、停机、挂牌等措施，严防事故发生。
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