一、事故概况
⒈事故发生单位：武冈市福兴煤矿。
⒉事故发生时间：11月27日15时。
⒊事故发生地点：主井井底车场。
⒋事故类别：运输事故。
⒌事故伤亡情况：死亡2人。
⒍直接经济损失：56.5万元。
二、事故单位概况
㈠企业概况
福兴煤矿位于武冈市文坪镇飞山村境内，开采龙江矿区煤层，矿井距文坪镇约5km，交通较方便。
2006年核定生产能力3万吨/年。实际生产能力2万吨/年，全矿从业人员80人,井下作业人员约50人。矿井为飞山村集体企业，有较为完善的安全生产管理机构，从业人员均为农民工。
㈡矿井基本情况
矿井依法取得了煤炭生产许可证、煤矿安全生产许可证、工商营业执照、矿长安全资格证和矿长安全资格证，但采矿许可证已于2008年8月底到期，未及时办理延期手续。
⑴煤层赋存及水文地质情况
含煤地层为石炭系下统测水组下段（C1C1），总厚度大于60-70米，共含煤13层，主采Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ煤层，局部可采煤层为Ⅲ煤层，其余为偶而可采或不可采煤层。煤层为走向进南北的单斜，地层产状倾向西，倾角只有5-7度左右。煤层顶、底板岩性为黑色页岩，厚度变化较稳定。据邻近矿资料，在开采过程中，仅部分地段需要支护。底板为黑色砂质泥岩及团块状泥岩及细砂岩，一般不易底鼓。
矿井水文地质条件较简单。
⑵矿井瓦斯
该矿瓦斯相对涌出量为8.64 m3/t,绝对瓦斯涌出量为0.24m3/min，属于低瓦斯矿井。
⑶煤尘及煤的自燃
无煤尘爆炸危险性。无煤层自燃倾向性现象。
⑷矿井主要系统情况
矿井采用斜井开拓。矿井现生产水平为2个水平，即+481m、+475m。采用短壁式采煤法，爆破落煤，木支架支护。
矿井采用中央分区通风系统，机械抽出式通风方式。东西风井分别安装有二台主通风机，其型号均为BKY-4-10型，电机功率15kw。
矿井JT800×600型绞车，配电动机22kw绕线电动机。V型0.75T矿车，轨距600mm。
矿井采用“二班”工作制，即白班8～16时；晚班16～24时。
㈢事故地点概况
主井为斜井，倾角24°，斜长104m；上部为平车场，在距井口约2m处安装了阻车器，状况正常；主井口变坡点处轨道安装质量差，矿车过该处时，振动大。主井井筒中设有2个躲避硐，井底车场1个（详见现场示意图）。在主井口和距主井口变坡点约23m处安装了相互联动的2个挡车栏，在事故前6天，上部挡车栏铰链已损坏，没有及时维修，上下挡车栏用铁丝固定在巷道顶部没有使用。主井井筒中没有安设能将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置。下部车场有一信号硐室（兼井底躲避硐），里面设有电铃、按钮和电话机。主井中经常性存在行车时行人、行人时行车的违章现象，煤矿对上述现象处理过，但不严厉。主井提升采用JT800×600单筒绞车，为串车提升方式，每次串车1-2辆。井口推车挂钩一般每班安排2-3人，绞车司机有证，但推车挂钩工未经正规培训，只是经矿管理人员简单交待一下就上岗作业。
三、事故发生及抢救经过
11月27日10时，绞车司机杨棉林和推车挂钩工欧光鹏、胡除林和范具林到岗，其中欧光鹏、胡除林负责井口摘挂钩和推车，范光鹏负责车场拆轨。至14时40分，主井已提矸20车、提煤4车，此时欧光鹏、胡除林将2矿车矸石翻掉， 推空车返回井口车场。15时胡除林、欧光鹏将钢丝绳与二矿车相互连接并插上插销。然后向绞车房发出下放信号，当绞车起动放绳时，欧光鹏和胡除林将上述2矿车向井口方向推动，同时欧光鹏将阻车器踩下，上述串车组行进了约2米，前面一辆矿车已越过阻车器，正进入变坡点下方。突然前面一辆矿车因过变坡点时发生瞬时剧烈振动而将插销跳出，失去约束的矿车飞速冲向井下，此时正在井筒中往上行走的刘小明和李友虹在距井底约27米时，听到矿车从上飞驰而下的异常响声，急忙躲进旁边的躲避硐，发现未挂钢丝绳的矿车从身边飞驰而下，冲向井底。此时李清碑、李清章2名出井人员，刚从井底车场爬上井筒不远，听到矿车飞速冲下的异常响声，紧急返奔井底车场，未来得及跑进躲避硐室时被冲下来的矿车撞倒。欧光鹏、胡除林被突如其来的情况惊呆了，但马上又清醒过来，知道发了生跑车事故，胡除林立即将上述情况报告给地面管理人员，地面值班的带班长黎乐云听到上述情况汇报后，迅速带领欧光鹏向井下跑去，在井筒中遇到了出井的2名矿工。当欧光鹏和黎乐云走到井底处时，发现李清碑和李清章被分别撞倒在南大巷车场道口和新北大巷车场道口，矿车倒在新北大巷车场道口约4米处。检查上述2人气息和脉搏，发现已经死亡。遇此紧急情况，欧光鹏和井下维修工李友红、带班长黎乐云从井下上来，并向地面其它管理人员报告。在矿管理人员立即组织职工将李清碑和李清章迅速运至地面，经医生检查，确认2人已经死亡。
至此事故抢救结束。
四、事故性质及原因
㈠直接原因
⒈主井挡车栏损坏多日没有及时维修到位，违章甩开不用；井筒中没有安设能将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置；上部车场变坡点轨道制作质量差，矿车经过时，振动大，容易跳销。
⒉地面推车工未仔细检查矿车插销是否完全按插到位，矿车过变坡点时产生剧烈振动，插销跳出，造成跑车；井下作业人员违章出井被撞致死。
㈡ 间接原因
⒈安全管理不到位。主井挡车栏铰链已损坏多日，在既没有及时维修又不制订可靠的安全技术措施的情况下，仍继续安排主井提升作业。
⒉矿井对“行人不行车、行车不行人”制度执行不严。
⒊推车工责任意识不强，未详细相互检查插销是否完全按插到位。
⒋安全教育和技能培训不到位。地面推车挂钩工未经正规培训，无证上岗；未培训或聘请合格熟练的机修人员。
㈢事故性质
事故联合调查组经调查分析，认定本次事故为责任事故
五、责任认定及处理建议
㈠建议给予党纪政纪处分的责任人员
⒈李清碑和李清章，作业人员。违反“行人不行车，行车不行人”的规定，在未了解主井是否可能下放车辆的情况下，盲目在井筒中行走，跑车事故发生时，躲闪不及，被撞致死。对事故负直接责任。鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。
⒉欧光鹏、胡除林，推车挂钩工。在矿车间插销是否完全按插到位没有仔细相互检查的情况下，盲目发出下放信号，并推车入井。对事故负有主要责任。参照《企业职工奖惩条例》第十一条规定，建议予以辞退。
⒊杨华云，电钳工兼地面安全员。主井挡车栏铰链已损坏多日，在既没有及时维修又不制订可靠的安全技术措施的情况下，没有及时制止主井提升作业。对事故负有主要责任。参照《企业职工奖惩条例》第十一条规定，建议予以辞退。
⒋杨跃林，中共党员，安全副矿长。对主井提升系统挡车栏无法正常使用未引起高度重视；对主井“行人不行车、行车不行人”监督管理不严；对上部车场变坡点轨道制作质量差监督检查失察。对此负有重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例第》第四十条的规定，建议撤销其安全副矿长职务。
其它相关责任人员由煤矿按照有关制度规定处理。
㈡鉴于因福兴煤矿运输管理混乱，发生事故，顶板通风等方面存在事故隐患，根据国务院令第446号第八条、《煤矿企业安全生产许可证》第四十三条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议湖南煤矿安全监察局娄底监察分局对该矿给予如下行政处罚
⒈罚款人民币拾伍万元。
⒉责令停产整顿。
⒊暂扣煤矿安全生产许可证和矿长安全资格证。
六、防范措施
⒈严格执行煤矿安全规程的有关规定。所有倾斜井巷提升系统必须安装阻车器、挡车栏和跑车防护装置，并经常维护，确保其使用正常，维修过程中不得提升作业，特殊情况下确需提升时，必须制订可靠的安全技术措施；。
⒉加大安全投入。提升信号不得甩开井口转发。
⒊强化现场监督管理。及时发现并彻底消除轨道安装维修质量差等事故隐患；及时制止和纠正行“人又行车、行车又行人”等违章行为。
⒋强化安全培训，提高全员安全素质，增强职工的自主保安能力，提高按章操作的自觉性。
⒌举一反三，汲取事故教训。矿井虽属低瓦斯矿井，但必须配齐瓦斯检查员；立即安装好安全监控系统；确保通风系统稳定可靠；要确保所有作业地点必须有二个可靠的安全出口。