一、事故概况
⒈事故单位：涟源市安平镇浆江三矿。
⒉企业性质：村办集体企业。
⒊事故时间：2007年11月5日14时。
⒋事故地点：三级暗斜井上车场。
⒌事故类别：运输。
⒍事故伤亡情况：死亡1人。
⒎直接经济损失：42.7万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
浆江三矿位于涟源市安平镇浆江村境内,属村集体企业个体承包经营，矿井所处井田地质单元为渣渡矿区浆江井田，矿区距涟源市城区北约17Km，涟源至桐树的主干公路经过矿区，交通运输比较方便。
矿井最低开采标高为-150m水平，现开采标高为-58m水平，该矿于2007年经娄底市煤炭局以娄市煤生监[2007]61号文批准与湘涟煤矿进行资源整合，关闭湘涟煤矿，保留浆江三矿。整合后以原湘涟煤矿主井作主井、以浆江三矿主井作风井。
矿井现有职工60人，其中井下职工42人。采用三班作业（早、中、晚班），八小时工作制。
㈡矿井基本情况
该矿井于1992年建井,1994年投产，设计生产能力1.0万吨/年，整合后的生产能力4.0万吨/年,2006年实际原煤产量1.2万吨。
该矿属合法煤矿，依法取得了“五证一照”。即：采矿许可证（证号：4300000531507），有效期至2006年12月，延续登记的手续正在办理，调整后的矿区范围已通过省国土资源厅预审；煤炭生产许可证（证号：X1810033064Y1），有效期至2006年12月30日；安全生产许可证（证号：湘MK安许证字〔2005〕1841号），有效期至2009年3月7日；工商营业执照[证号：4300001100545]，矿长资格证（证号：湘煤-0504135），有效期至2007年9月；矿长安全资格证（证号：A050394号），有效期至2008年5月29日。
浆江三矿由刘霞光任法人代表、刘克凡任矿长，由刘兆建任生产副矿长、刘建仁任安全副矿长、刘克喜任经营副矿长、曾伟雄任技术负责人，配备了瓦斯检查员4名，负责井下生产现场的安全管理工作。
浆江三矿属村办集体煤矿，2004年4月由刘克凡等5人承包经营10年，总承包金为1380万元。
矿区含煤地层为测水组，共含煤二层，从上而下分别命名为：3、5煤层。3煤层大部分被金盘仑断层断失，为不可采煤层；5煤层是区内的主要可采煤层，其厚度一般为1m，煤层倾角23°左右。矿区内地层走向北东～南西，倾向北西，倾角23度，呈一单斜构造，地面未见褶曲，总体构造属筒单。
矿井水文地质条件：雨季矿井最大涌水量为10m3/h，旱季最小为1m3/h，正常涌水量为3m3/h，矿井水文地质条件简单。
矿井工程地质条件：5煤层直接顶为砂岩，厚2.5m，灰黑色中厚层状，一般为中硬顶板（Ⅱ级）。老顶为石英砂岩，灰～黑色，厚层状，一般为坚硬顶板（Ⅲ级）。直接底为砂质泥岩、粉砂岩，灰色，薄层状，皱纹状层理，夹菱铁矿结核，含泥质较高，易发生底鼓现象。矿井工程地质条件为中等。
根据湘煤行[2005]第303号文，该井属煤与瓦斯突出矿井,相对瓦斯涌出量为23.35 m 3/t。煤尘无爆炸危险性，煤层无自燃发火倾向。
矿井开拓：矿井采用斜井-暗斜井开拓方式，共划分三个水平，分南北两翼开采。一水平运输大巷标高+115.0m，已采完；用暗斜井延深开拓二、三水平，二水平运输大巷标高+8m ，已采完；现开采-58m～-20m水平（三水平）的测水组下段5煤层。
矿井采用走向短壁后退式采煤方法，爆破落煤工艺，机巷装有“V”型电溜子运煤，回采工作面木支架支护，全部陷落法管理顶板。
矿井通风系统：矿井采用边界式通风系统, 机械抽出式通风方法。风井安装有二台风机，工作风机为FBCZ№10/30型风机，电机功率30KW；备用风机为YBF№10型风机，电机功率15KW。
矿井排水系统：矿井采用三级排水，排水水泵为小潜水泵。
矿井供电系统：矿井由安平镇35KV变电站架线10kv入矿，供电线截面积LGJ―3×70mm2，供电距离约15km。地面装四台变压器，其中二台S7－160/10/0.4型变压器中性点接地供地面生产生活用电，一台S7-200/10/0.4型变压器中性点未接地专供井下生产用电，专供井下局扇用电采用S7-160/10/0.4型变压器；矿井装有250kw柴油发电机组作为备用电源；采用380V低压下井。
矿井运输、提升系统：水平运输大巷均采用人力推车；矿井采用三级提升，主井、暗主斜井均使用JT0.8×0.6型绞车提升，电机功率22Kw，配用6×19-18.5型钢丝绳，单钩串车提升，轨距600mm，采用U-0.75型侧卸式矿车。
地面及井下上、下车场未设专职挂钩工和信号工，挂钩和信号由一人兼任。斜井串车提升规定：提煤、矸石、料石等重车不超过2车，提空车时不超过4车，钢丝绳连接不良、或装置物超宽、超高时禁止发出开车信号。
矿井安全监控系统：该矿井配备有KJ-90型安全监测系统，部分采掘工作面安装了瓦斯传感器、总回风巷安装了风速传感器、安装了一个局扇开停传感器，但现在监控系统主机已坏，系统不能运转。
㈣事故地点概况
本次事故发生在三级暗主斜井上车场。三级暗斜井坡度28.5°，斜长125m，主要用于提升、通风、行人之用。暗斜井上车场标高+6.3m，车场长度为6m，采用砌碹支护，净高2m，净宽2.1m，车场交叉点处净宽1.6m，其中一边安装有风水管。
三、事故发生与抢救经过
2007年11月5日早班7时50分，生产副矿长刘兆建组织召开进班会，当时参加进班会有18人，其中采掘作业工人10人、绞车司机3人、把钩信号工3人、推车工2人，另有生产矿长（当班带班矿长）刘兆建。会上，刘兆建强调了要注意顶板、瓦斯、绞车不行人、行人不绞车、推车和绞车都不能放飞车等安全注意事项。当班井下安排了三个作业地点采煤，三级暗斜井井底没有安排专职把钩工和信号工，由三个采煤当头的人将煤推出来后联好钩打信号绞车，上车场安排一人推车、把钩、打信号。8点20分，作业人员一起下井到达各自的作业地点作业。
当班大约提升了20矿车煤，当井底最后还剩2矿车煤时，采煤当头作业人员把钩挂好后，等井下的人员全部走到上车场时（带班矿长刘兆建走在最后），13时55分，绞车司机开始绞最后一钩，4分钟左右，矿车通过上变坡点后，绞车司机刹了车，把钩工赵乾电立即去摘钩，但摘不脱，赵乾电一直跟着矿车边走边摘，其人和矿车一起转过交岔点后，赵乾电没有返回来，绞车司机刘兆先立即走出绞车房来看是怎么回事。当刘兆先走到车场交叉点牛鼻子处，看到赵乾电的头被矿车和交岔点牛鼻子挤压碰伤到在地上，头部流血，同时交岔点墙上也沾有血迹。
事故发生后，刘兆先立即打电话到二级绞车房，绞车司机刘高于接到电话，刘兆先告诉刘高于说刘乾电被撞伤了，刘高于接到电话后立即向地面调度室报告，并告诉刘兆先说带班矿长刘兆建还没到二级绞车房，等刘兆建到后立即向他报告。当刘兆建来到二级绞车房时，刘高于立即将事故情况告诉了刘兆建，刘兆建得知情况后，立即和刘高于一起赶往三级暗斜井上车场。刘兆先打完电话后，立即将刘乾电抱住，让刘乾电躺在自己身上休息。14时20分，刘兆建、刘高于赶到事发地点后，立即察看刘乾电的伤情，发现他还有气、心还在跳，但不能说话了。于是立即将刘乾电抬进一辆空矿车，并推往二级井底车场。15时左右，刘乾电被救出地面。刘乾电到过地面后，在地面等待的矿长刘克凡立即用车将其送往涟源市中医院抢救。经过3个小时的抢救后无效死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡（详见附表3）；直接经济损失42.7万元，其中：人身伤亡支出费用31.7万元、善后处理费用11万元（详见附表4）。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1、三级暗斜井上车场不符合要求，变坡点至交岔点只有6m，缓冲距离严重不足；交岔点处的巷道净宽只有1.6m，宽度不够，存在严重的不安全因素。
2、矿车碰头与插销不配套，插孔太小，插销和插孔联接太紧，导致插销扯不出。
3、把钩工刘乾电跟着行走的矿车违章摘钩，头部被矿车挤压到交岔点牛鼻上造成重伤不治死亡。
㈡事故间接原因
1、重大隐患排查治理不及时。三级暗斜井上车场太短、宽度太窄，推车和摘挂钩不安全，但没有及时整改消除隐患。
2、使用不合格的矿车和配套设施。矿车碰头插孔和插销不配套，没有及时更换。
3、要害工种配备不足。斜井串车提升上下车场都没有配备专门的把钩、信号和推车工，把钩、信号、推车一人兼任。
4、职工安全教育培训不到位。把钩工等要害工种安全意识差、素质低，缺乏基本的安全知识，自保、互保、联保能力差。
5、该矿属资源整合矿井，安全设施设计未经煤矿安全监察机构审批擅自组织施工。
㈢事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定和处理建议
根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：
㈠建议不予追究责任的人员
1、刘乾电，把钩工。没有严格遵守煤矿安全管理制度和矿制定的《摘挂钩操作规程》，安全意识差，违章摘钩。对事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
㈡建议给予行政处罚的责任单位和人员
1、刘克凡，矿长。安全投入不到位，要害工种配备不足，生产现场存在重大隐患没有及时消除，使用不合格的煤矿设备和产品，对职工安全教育培训不够。对事故负主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由涟源市安全生产监督管理局依法给予罚款叁仟元整的行政处罚。
2、刘建仁，安全副矿长。安全管理不到位，现场隐患排查不及时，职工安全教育培训不到位。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由涟源市安全生产监督管理局依法给予罚款壹仟元整的行政处罚。
3、浆江三矿存在安全培训不到位、矿井重大隐患排查处理不及时、要害工种配备不足、未落实“四位一体”综合防突措施、矿井安全监控系统和瓦斯抽放系统不完善等重大事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、第四十条规定，建议由娄底煤矿安全监察分局给予全矿停产整顿、暂扣安全生产许可证、矿长安全资格证、罚款人民币拾万元整的行政处罚。
七、防范措施和建议
㈠、提升斜井必须符合《煤矿设计规范》的要求，不符合要求的应立即进行整改。
㈡、强化安全管理。严格落实提升运输各项安全管理制度和绞车、摘挂钩等操作规程，严禁违章操作；严格落实领导干部下井跟班制度和隐患排查制度，对生产现场存在的事故隐患必须及时采取措施处理到位，坚决做到隐患排查不彻底、处理不到位不生产。
㈢、井口、井底必须配备专职信号工和挂钩工，并设置完善的声、光信号装置。
㈣、加强对从业人员安全生产教育和培训，提高员工安全文化素质，所有从业人员必须按规定进行岗前培训，未经安全培训的，不得上岗，特殊工种不得禁无证上岗。
㈤、严禁使用非煤矿专用的设备和产品，不合格的设备和设施必须及时修理或更换。
㈥矿井资源整合、改造安全设施设计未经煤矿安全监察机构审批同意前严禁组织施工。
㈦煤矿必须立即停产整顿。根据矿井存在的重大隐患制定切实可行的整改方案，明确整改项目、整改时限、整改范围，落实整改责任人、整改资金、安全技术措施和应急预案，并将整改方案报上级煤矿安全生产监管部门备案。