2008年9月27日凌晨1时，祁阳县张家塘煤矿主斜井发生一起断绳跑车事故，死亡1人，直接经济损失44.8万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规的规定，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织祁阳县安监局、监察局、煤炭工业局、公安局、总工会等单位组成事故联合调查组，并邀请祁阳县人民检察院参加，于2008年10月9日至10日对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析，查清了事故的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1.企业名称：祁阳县张家塘煤矿。
2．企业性质：私营企业。
3.事故时间：2008年9月27日凌晨1时。
4.事故地点：跑车地点为主斜井井硐距-260m井底车场落位点30m处、人员伤亡地点为主斜井-260m井底车场落位点往大巷方向13.5m处。断绳位置在主井绞车房前天轮处，距钩头560m。
5.事故类别：运输事故。
6.事故伤亡情况：死亡1人。
7.直接经济损失：44.8万元。
二、事故单位概况
（一）企业概况
张家塘煤矿位于祁阳县白水镇小湖村境内，距祁阳县城14km，交通较为方便。该矿为私营合伙企业，矿井“五证一照”齐全，但采矿许可证和煤炭生产许可证均于2008年4月到期，正在办理延期手续；安全生产许可证于今年8月8日由衡阳煤监分局在该矿监察执法时，发现矿井存在通风系统不完善等重大安全隐患而暂扣。该矿矿长王诚，持有矿长资格证和矿长安全资格证。矿长资格证号为0012269，矿长安全资格证号为湘工安A字第050290号。工商营业注册号为4300002200729（1-1）。
张家塘煤矿于1993年建矿，1995年建成投产，矿井设计生产能力为1万t/a, 2007年实际生产原煤1.2万吨，今年至事故发生日止共产原煤0.7万吨。该矿于2007年已进行矿井改造设计,改造设计生产能力为6万t/a，目前正处在矿井改造施工过程中。
煤矿设有矿长1人，安全、生产副矿长1人，分别负责煤矿的全面工作和安全生产管理工作；下设六个值班长，负责煤矿每小班的井下安全生产管理工作。
煤矿配备有机电管理及维修人员共四人，即龚启生、唐刚生、吴德兴、王建军。具体分工情况：龚启生负责煤矿全面机电管理工作，之外还要和唐刚生负责井下机电设备的安装和维护维修工作；吴德兴和王建军负责地面机电设备的安装和维护维修工作，同时吴德兴还兼负主井绞车提升钢丝绳和主斜井提升人车的检查工作。
煤矿现有职工55人，其中井下作业人员40人，采用三班作业制；即早班0-8时，中班8-16时，晚班16-24时。
（二）矿井基本情况
张家塘煤矿矿井处在高山岭向斜的东翼之南段，整个向斜南段被J22和K掩盖，北段地层为J11和J12，倾向南西，倾角40～70度。该向斜西翼则因被10断层破坏，地层残缺不全，产状多直立或倒转。综合所述，本矿井构造复杂程度应属中等构造类型。
矿井可采煤层为1a、2煤层,主采煤层为2煤层，煤层厚度在0.4m～1.8m之间,平均煤厚1.2m,煤层倾角450,属侏罗门口山组。
矿井可采煤层1a、2煤层顶底板均系粉砂岩，有时夹介壳粉砂岩、细砂岩，这些顶底板岩层岩性较坚硬，稳固性好，机械强度较大等特点，矿井在开采过程中，一般使用木支柱,工程地质条件属简单类型。
根据湖南省煤炭工业局[2008]14号文件的批复，矿井瓦斯相对涌出量为26.33m3/t，二氧化碳相对涌出量为16.24 m3/t,为高瓦斯矿井。矿井煤层有自然发火倾向性，煤尘具有爆炸危险性。
该矿井开拓方式为斜井多水平开拓，采用短壁式采煤方法，人工全部垮落法管理顶板。
矿井采用并列式通风方式，抽出式通风方法。采用风机反转反风。矿井总进风量为624 m3/min，总回风量为664m3/min。
该矿井周边关闭的老窿较多，水文地质条件为中等类型，一是地势较低洼，有利于地表水汇集补给，壶天群灰岩分布广泛，富含裂隙溶洞潜水，可沿煤层底板隔水薄弱处进入坑道。
矿井最大涌水量为100t/h，正常涌水量为30t/h。
该矿井采用斜井单钩串车提升，主井提升绞车型号为JT1200×1028型，配套电动机功率为55KW。该绞车除电磁制动闸和手动工作闸使用正常外，无其他保护装置且后备保护不起作用。
矿井设有主井、风井两个井口。主斜井井筒坡度330，主井口标高为+90m,一水平井底标高为-260m,二水平井底标高为-320m。井下作业人员进、出班采用一节马可尼斜井人车接送，一次可乘座人员10人。该井提升容器为MF0.5-0.6型翻斗式矿车，一次提煤时为3车，提矸时为2车。
供电电源来自祁阳县白水35/10KV变电站，主井工业广场安装有2台变压器；其中一台S9-500KVA/10KV-0.4KV变压器专供井下用电，另一台SJ3-250KVA/10KV-0.4KV变压器供地面用电。
矿井安装了JK90型安全监测监控系统，各种探头安装不齐全，主机使用不正常。
（三）、事故地点概况
主斜井井口上平台距变坡点1.5m处装有手动阻车器，距主井口变坡点下方20m处设有简易防跑车挡；事故现场勘察时，试验动作灵敏、可靠，矿车下放时采用人工推车。
主斜井井硐断面为4.8m2, 采用木质支护。从主井井口车场沿主斜井井硐到主井底车场铺设有15kg/m的轻轨，轨道铺设质量较差。斜井内只安装有3个托绳轮。
查阅主井绞车钢丝绳进货资料，该钢丝绳是贵州钢丝绳股份有限公司出厂的，钢丝绳型号为6股19丝右交，直径为￠18.5mm，许可证号为XK05-120-10002，安全标志编号为2000585-2003。煤矿未能提供有效的钢丝绳检查记录，通过对钢丝绳检查工及机电负责人调查取证得知,断绳的这根钢丝绳是2008年5月19日更换的，2008年8月5日早班调头。9月26日早班，钢丝绳检查工吴德兴对主井钢丝绳例行检查时，发现钢丝绳磨损比较严重且伸缩加快，当即找到煤矿机电负责人龚启生汇报该钢丝绳状况不好，请龚拿主意是否更换该绳，龚启生立即与吴德兴一起对钢丝绳进行了检查，检查后龚未对钢丝绳是否需要更换作出表态，也没有向吴德兴打交呼，直接下井处理煤电钻故障去了。吴德兴看龚未对换绳作出表态，自已也就抱着侥幸心里做其他事情去了。
三、事故发生及抢救经过
2008年9月27日零点班，主井绞车房绞车司机是任国平，主井口信号工是张建国，主井口推车、把钩工是张汉生和张昌豪俩人。主井底-260m水平车场挂钩人员是唐菊生。当班井下作业人员共15人；其中：-320m水平岩掘工作面共3人，-260m水平南大巷2煤上山共4人，-260m水平南大巷1煤上山共4人，-260m井底车场挂钩工1人，-320m车场井底挂钩工1人，井下带班兼瓦斯检查2人。
27日零点班0时整，开始下放人车，约40分钟后下放2趟人车，井下作业人员全部下井，约0时53分，地面下放1车材料后，-260m井底车场把钩工唐菊生将井底车场3辆煤车连好环挂钩后，发出了开车信号，绞车开始起动，约凌晨1时，当重车提升到距-260m车场落位点约30m处时，提升钢丝绳在地面天轮处突然断裂，造成3辆煤车飞速向井底车场跑去，将正在井底车场向南大巷推空车去南1煤上山工作面的采煤大工陈喜元撞倒在地，正在车场重车道回车的井底挂钩工唐菊生被撞伤。
事故发生后，先往南大巷推空车并走在陈喜元前面约10m远，去南一煤上山工作面的采煤队职工李军华、陈平听到“轰”的响声，当即往回看，发现摔下的3辆煤车将车场的部分支架打倒，陈喜元已倒在地上，挂钩工唐菊生也被挂伤，于是当即向地面汇报并跑到-260m的2个工作面，找到当班的值班人员管石山、陈和平以及工作面的其他人员，管石山、陈和平迅速来到事发地点，发现陈喜元头部和胸部均被撞伤，因伤势过重已经死亡。挂钩工唐菊生的右手被挂成轻伤。管、陈二人立即组织将翻倒的煤车抬起并将撞倒的部分支架架好同时清理现场，地面由安全副矿长柏兴禄、矿机电负责人龚启生等组织有关人员换新钢丝绳，大约早上6时换绳完毕，地面安排好相关工作后，于早上7时，管、陈二人组织将遇难人员陈喜生绞出井口。
9月28日，煤矿组织对事故善后工作进行了妥善的处理。
事故发生后，煤矿立即将事故情况向祁阳县政府有关部门和衡阳煤矿安全监察分局作了汇报。
衡阳煤监分局接到汇报后，组织专家对事故现场进行了勘察，并重点对事故钢丝绳进行了取样检测。检测发现：距离断绳点5.5m处断丝26根；钢丝绳直径为￠16.5mm；距断绳点50m处断丝21根，钢丝绳直径为￠16.2mm；钢丝绳缠在鼓板上出绳约100m这一段有多处断丝现象并有很多毛刺且锈蚀严重。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失44.8万元。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1．主井钢丝绳多处断丝，在1个捻距内断丝断面积与钢丝总断面积之比达到23.7%且钢丝绳伸长突然加快未及时更换。
2、井下作业人员违反《煤矿安全规程》第372条规定，在斜井开车时违章在井底车场从事生产作业活动，被断绳跑车飞速而下的矿车撞倒致死。
（二）事故间接原因
1、煤矿矿主重生产、轻安全，对衡阳监察分局今年8月8日现场监察所提出的安全隐患置若罔闻，在安全生产许可证暂扣的情况下盲目组织井下作业。
2、安全生产责任制不落实，对主井绞车钢丝绳断丝严重的重大安全隐患未及时采取整改措施。
3、职工安全教育培训不到位，井底挂钩工未经培训上岗，职工违章作业现象严重，技术素质低劣。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、防范措施和建议
（一）张家塘煤矿要认真吸取 “9.27”事故教训,立即组织力量,进行一次全面机电运输安全大检查,对钢丝绳检查工和信号把钩工要由有培训资质的部门进行一次全面的脱产培训并经考试合格后才能上岗，否则一律不得上岗作业。
（二）煤矿要配备专职的钢丝绳检查人员，并提高其工作责任心，发现钢丝绳子磨损超限、断丝超过《煤矿安全规程》规定时必须立即更换。矿井各级管理人员必须支持钢绳检查人员的工作。
（三）认真落实隐患整改制度，及时排查矿井安全隐患，安全管理人员对矿井安全生产的各个环节要进行经常性检查，提高检查质量，及时发现和消除事故隐患，确保全矿安全生产。
（四）整顿提升运输秩序，严格执行“开车不行人，行人不开车”的制度，坚决杜绝斜井提升期间在斜井井硐和井底车场出现人员滞留现象及从事作业行为，狠反“三违”，将事故消灭在萌芽状态。
（五）煤矿要认真整改湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局今年8月8日对该矿监察时所提出的安全隐患，必须经祁阳县煤炭工业局复查验收合格，并按照相关程序返还安全生产许可证后方可恢复生产。