装夹工件不停车 麻花钻绞死人

　　1987年1月10日15时25分，柳州市某机械厂机加工车间发生一起钳工装夹工作不停车，被摇臂钻床φ28mm麻花钻绞死人事故。

    该职工姓黄，男，40岁，属国有企业职工。在钳工岗位做了四年，平时工作还算可以，但性格内向，不善与人沟通。

    1月10日下午14：00时上班后不久，黄在Z33摇臂钻床加工276Q微型汽车发动机缸体平衡轴孔时，由于贪快、赶工时，竞违章操作——装夹工件不停车，至15时25分左右，黄在装夹工件时，插定销的左手被转动着的直径为φ28mm，转速为200转/分钻头绞住衣袖。越绞越上，直绞到颈部，工段长陆某听见叫喊声，马上跑过来切断钻床电源，接着该车间工友何某、魏某等3人急跑过来，用手反转主轴把钻头卸下的同时将黄某解脱下来并立即抬送厂医院，经厂医院初步诊断后立即用车送柳州市工人医院抢救，诊断为：1、颈椎骨折；2、高位截瘫。入院后第二天医院采取在头骨处钻两浅孔予以颈部制动、牵引：全身抗感染、激素及脱水等治疗方法，均无好转，最终抢救无效，于1987年1月13日死亡。

    事故原因分析：

    事故发生后，厂安委会组织事故调查组织积极配合柳州市安委会调查组进行调查，并按事故处理“三不放过”原则(当年还未提出“四不放过”原则)进行分析：

    1、直接原因：

    人有思想情绪并把它带到工作岗位上，这对安全生产非常不利。黄某在出事前一天，因家庭经济问题与爱人吵架，爱人一赌气，就携女儿回乡下去了(距工厂仅9公里)，由于家庭不和睦，加之黄某性格内向，背着沉重的思想包袱上班，整天闷闷不乐，只埋头干活。刚好当天是星期六，工厂又发了工资，黄某工资领到手，一心想快点做完好回家看望老婆孩子，所以，在工作中赶进度，贪快，装夹工件不停车，加上思想注意力不够集中，结果被φ28mm麻花钻绞着衣袖以致扭伤左上肢及颈部，造成颈椎骨折，送工人医院抢救无效死亡。这是事故的直接原因。

    由于黄某违反了《机械工人安全操作规程》中“机床工一般安全规程的第6条规定：调整机床速度、行程、装夹工件和刀具，以及擦拭机床时都要停车进行”，因此，这次事故，其本人应负直接责任。

    2、间接原因：

    工厂、车间对职工的关心不够，教育不力，监督检查不到位。特别是车间安全第一责任人，对车间职工的思想问题，没有做到“落叶知秋”的洞察力，因而工人违章，带着思想情绪上岗问题没有得到及时制止和解决，直致酿成此次事故。为此，该车间主任因负主要责任。

    防止事故重复发生的防范措施：

    安全工作如绣花，一针一线不能差。善待生命，毋忘安全!这血的教训告诉我们，在生产劳动过程中除注意力要高度集中(即精心操作)外，还要严格遵守安全操作规程，否则不是初一、就是十五，事故迟早会找上你的家门。为吸取这次装夹工件不停车，注意力不集中，被麻花钻绞死人的教训及防止类似事故的重复发生，应采取如下防范措施：

    1、通过这次事故，在全厂开展一次遵章守纪的宣传和教育培训，在提高职工操作技能的同时，进一步增强安全意识，规范人的安全行为。

    2、把安全教育引入情感教育。使广大职工认识到“要我安全”是爱护，“我要安全”是觉悟。自觉遵守安全生产法规和操作规程。

    3、进行班组安全员的培训，提高班组安全员的素质，调动班组安全员的主观能动积极性，发挥他们的安全把关作用。

    4、开展一班“三查”(即班前查、班中查、班后查)制度和执行“个人保班组、班组保车间、车间保全厂”的“三保”制度，为班组一线职工搭建一个安全生产平台。

    5、定期按工种进行安全技术培训，提高操作者的安全技术素质。

    6、通过“安全百日无事故”劳动竞赛活动，建立全员、全过程、全方位的安全生产责任制。形成一个人人讲安全，事事注意安全的氛围。

    7、进一步强化目标管理和现场管理。因为安全管理的核心是“预防”，而预防措施的重点是现场，厂职能部门一定要加强现场巡查，对违章操作、违章指挥、违反劳动纪律人员除做思想教育外，执行安全奖惩制度，给事故责任者以必要的经济制裁措施及行政处分手段。