2009年3月21日16时50分，永州市冷水滩区竹山桥镇玉皇山煤矿井下二水平暗斜井发生一起运输事故， 造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失42万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规的规定，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织冷水滩区政府、区安全生产监督管理局、监察局、煤炭工业局、公安局、总工会等单位组成事故联合调查组，并邀请冷水滩区人民检察院参加，于2009年3月26日至27日对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析，查清了事故的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1.企业名称：冷水滩区竹山桥镇玉皇山煤矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故时间：2009年3月21日16时50分。
4.事故地点：跑车地点为井下二水平（-170m）暗斜井上部车场变坡点处，人员伤亡地点为二水平暗斜井井底车场落位点（第三水平-190m）往平巷方向3.7m处。
5.事故类别：运输事故。
6.事故伤亡情况：死亡1人，重伤1人。
7.直接经济损失：42万元。
二、事故单位概况
（一）企业概况
玉皇山煤矿位于冷水滩区竹山桥镇天子岭村境内，距冷水滩城区30km，交通便利。该矿为私营合伙企业，煤矿除安全生产许可证于2008年12月3日过期外，其余证照均在有效期限内；煤矿采矿许可证证号为4300000820479；煤炭生产许可证证号为204311031171；该矿矿长蒋四平，持有矿长资格证和矿长安全资格证。矿长资格证证号为湘煤-0502232，矿长安全资格证证号为07043010002553号。工商营业注册号为4300002200018（1-1）。
玉皇山煤矿于1995年建矿，1997年建成投产，矿井设计生产能力为1万t/a。该矿于2007年进行矿井整合改造设计,省政府以湘政办函〔2007〕220号文批准。原玉皇山煤矿为整合主体矿，原仙叶皂煤矿为被整合矿井，矿井整合后的设计生产能力为6万t/a，煤矿整合初步设计方案已于2008年5月份通过审批；安全专篇正在报批过程中。
煤矿现有股东共6人，分别是徐北海、蒋四平、张木生、曾爱朋、李捷、吴太国，总股金420万元；其中徐北海占股金110万元，其他5人各占股金62万元。
煤矿矿长由股东蒋四平担任，负责煤矿全面管理工作；生产副矿长由股东徐北海担任，负责煤矿的生产管理工作；安全副矿长由黄瑶山担任，负责煤矿的安全管理工作；技术负责人由股东张木生担任，负责煤矿技术管理工作；矿井机电负责人由蒋生云担任，负责全矿机电管理及设备维护维修工作；煤矿设3个井下值班长，分别负责煤矿井下每小班的现场安全生产管理工作。
煤矿配备有机电管理及维修人员共3人，即蒋生云、任玉艳、贺双和。蒋生云负责全面机电管理工作之外还要和任玉艳、贺双和一起担负地面及井下的机电设备安装和维护维修工作。
煤矿现有职工80人，其中井下作业人员60人，采用三班作业制；即早班0-8时，中班8-16时，晚班16-24时。
（二）矿井基本情况
玉皇山煤矿矿区为香花坝矿区倒转向斜构造。向斜东翼平缓。地层倾角25～45度，西翼倒转，倾角30～60度。
矿井可采煤层为3煤层和4煤层,主采煤层为4煤层，3煤层局部可采；主采煤层厚度在0～1.5m之间,平均煤厚0.95m,煤层倾角450,煤层顶板为泥岩和粉砂岩，岩层结构力较弱，煤层底板为粉砂岩。矿井在开采过程中，一般使用木支柱,工程地质条件属简单类型。
根据湖南省煤炭工业局[2009]26号文件的批复，矿井瓦斯相对涌出量为2.05m3/T.日,绝对瓦斯涌出量为0.055 m3/min,为低瓦斯矿井。矿井煤层有自然发火倾向性，煤尘具有爆炸危险性。
该矿井开拓方式为斜井多水平开拓，采用走向短壁式采煤方法，人工全部垮落法管理顶板。
矿井采用中央边界式通风方式，抽出式通风方法。采用风机反转反风。矿井总进风量为480m3/min，总回风量为512m3/min。
该矿井周边过去开采的老窿较多，浅部贯通地表,利于大气降水对地下水的渗透补给,具有明显的季节性变化。矿井最大涌水量为90 m3/h，正常涌水量为30 m3/h。
该矿井采用斜井单钩串车提升，主井提升绞车型号为JT800×630型，配套电动机功率为22KW。提升容器为0.5T侧卸式矿车,提矸一次2车,提煤一次3车。提升钢丝绳直径为￠18.5mm,主斜井铺设12kg/m轻轨,轨距500mm。
矿井设有主井、风井两个井口。主斜井井筒坡度390，主井井口标高为+140m,一水平井底标高为-40m,二水平井底标高为-170m，井筒坡度320，三水平井底标高为-190m，井筒坡度为260。煤矿目前生产水平为三水平。井下作业人员靠步行进、出班。
供电电源来自冷水滩区卫星35/10KV变电站，主井工业广场安装有1台型号为S7-180KVA/10KV-0.4KV的变压器供全矿的用电，另配有一台75kw的柴油发电机组作为全矿井的备用电源。
矿井安装了JK90型安全监测监控系统1套，井下各种探头安装不齐全，主机使用不正常。
煤矿与永州市煤炭局矿山救护队签订了救护协议。
（三）事故地点概况
二水平暗斜井上部车场事故发生前在上平台未装设阻车器，变坡点下方及井筒中间均没有设置防跑车装置。提升信号系统只设有电铃信号，无灯光显示及回铃装置。
在二水平暗斜井绞车房装有一台地面用的滚筒直径为￠400mm的老式调度绞车，电动机功率为15KW，钢丝绳直径为￠15.5mm，绞车无任何保护装置。提升容器为0.5T侧卸式矿车，煤矿管理人员口头规定不论提煤、矸还是物料，一次只允许提升一车。暗斜井铺设11kg/m轻轨,轨距500mm。
二水平暗斜井提升绞车滚筒距暗斜井上车场变坡点14.8m；上车场巷道净宽2.1m,净高1.7m, 采用木质支护。暗斜井长60m,坡度260,井筒净宽1.8m,净高1.7m, 架梯形木棚支护。
二水平暗斜井下部车场（第三水平）未设置安全躲避硐。
三、事故发生及抢救经过
2009年3月21日中班（16时～24时），玉皇山煤矿由当班值班长柏兴金安排该班作业任务。当班井下共安排4个作业地点且均分布在第三水平。当班共有作业人员17人。其中：北大巷岩掘工作面3人，南大巷石门岩掘工作面3人，南大巷煤掘工作面3人，北1上山煤掘工作面4人；一水平车场暗斜井绞车司机1人，挂钩工1人；二水平暗斜井绞车司机1人(推车挂钩由各工作面人员兼负)；井下值班长1人。北1上山煤掘工作面4人分别是大工柏化国、柏南生，小工黄付清、曾庆亮；南大巷煤掘工作面3人分别是大工柏南乐、柏共产，小工邓付国。
3月21日15时40分左右，中班井下作业人员接受生产任务后陆续到达作业地点。柏化国带领本工作面人员在北1上山煤掘工作面打眼放炮后，约16时30分，安排小工曾庆亮到二水平上部车场先将材料车下放到第三水平（工作面需要支护材料）然后再调空矿车到工作面装煤，自已则与柏南生、黄付清在三水平井底车场等待；这时，南大巷煤掘工作面的采煤大工柏共产也来到二水平车场放空矿车到三水平本工作面装煤矸。16时48分，曾庆亮和柏共产协商一趟下放1个装满树木的材料车和1个空矿车，曾在前边推材料车，柏在后边推矿车，曾将材料车和矿车连好钩后，看到柏共产提着钢丝绳大钩也在连钩，误认为已连好钩，于是继续埋头推材料车往下放，等材料车越过变坡点，曾庆亮发现钢丝绳大钩未连好，材料车和矿车飞速向三水平井底车场跑去，将坐在井底车场的柏化国、柏南生撞倒在地。
坐在离事故地点稍远并靠拐弯处休息的小工黄付清看到该情况，立即跑到井下其他工作地点叫来柏兴金、王国来、周兴国等人员进行抢救，柏兴金迅速安排人员向地面调度室和矿领导汇报。自已则察看被撞人员的伤情。发现柏化国倒在三水平车场距暗斜井井底落位点左邦3.7m处的位置,其左肋骨处被撞伤，左大腿打断；柏南生倒在三水平车场距暗斜井井底落位点右邦3.5m处的位置,其右腿打断。柏兴金等人用风筒布将伤员伤口简单包扎后用毛柴垫在矿车内将2名负伤人员运出井口。出井以后，先已到达矿部地面等待的永州市中医院医务人员对2名伤员进行简单施救，但柏化国因内脏伤势太重于17时50分死亡，柏南生则随救护车送往中医院进行治疗。
3月22日，煤矿组织对事故善后工作进行了妥善的处理。
事故发生后，煤矿立即将事故情况向冷水滩区政府有关部门和衡阳煤矿安全监察分局作了汇报。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失42万元。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1．二水平暗斜井上部车场接近变坡点处未安装能够阻止未连挂的车辆滑入斜巷的阻车器，井筒中未安设跑车防护装置。
2、二水平暗斜井上车场提升时，非专职把钩工违章作业，在未检查钢丝绳绳头是否与矿车连环的情况下盲目推车，使车辆下滑至变坡点以下而发生跑车；三水平作业人员在暗斜井开车时违章停留在井底车场，听到跑车响声后惊慌失措，躲避不及，造成人员伤亡。
（二）事故间接原因
1、特殊工种人员配备不足，二水平暗斜井上、下车场均没有配备专职的信号工，职工串岗、混岗现象严重。
2、矿井安全管理松弛，监督不力。一是现场安全生产管理人员安全意识淡薄，责任心不强，对二水平暗斜井上平台未安装阻车器和井底车场没有设置躲避硐室的重大事故隐患没有及时提出并整改；二是没有认真落实运输管理制度，没有从严查处暗斜井提升时井底车场有人作业和人员逗留的违章行为。
3、生产组织过于集中。三水平布置有4个工作面，人员进出、物料运输及煤、矸提升均由二水平暗斜井担负，而该处只有1台￠400mm的老式调度绞车，巷道条件及运输设施都满足不了安全生产的要求。
4、职工安全教育培训不到位，违章作业现象严重。新工人进矿培训1天就上岗，暗斜井提升经常出现超挂车辆的现象。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、责任认定及处理建议
(略)
七、防范措施和建议
（一）玉皇山煤矿要认真吸取 “3.21”事故教训,立即组织力量,开展一次全面机电运输安全大检查,凡串车提升的倾斜井巷内未按《煤矿安全规程》规定安装挡车装置和跑车装置，未配备专职挂钩工的，必须按规定配齐。
（二）落实煤矿安全主体责任，煤矿各级安全管理人员必须经培训考核合格取得安全管理人员资格证后才能上岗，各特殊工种岗位人员必须经培训考核合格取得特殊工种操作证后方能上岗。安全管理人员对矿井安全生产的各个环节要进行经常性检查，提高检查质量，及时发现和消除事故隐患，切实加大安全投入，改善安全生产环境，确保全矿安全生产。
（三）整顿提升运输秩序，严格执行“开车不行人，行人不开车”的制度，坚决杜绝斜井提升期间在斜井井硐和井底车场出现人员滞留现象及从事作业行为，狠反“三违”，将事故消灭在萌芽状态
（四）强化煤矿从业人员安全培训，对新工人必须进行不小于72小时的入井前强制性安全培训教育，提高全员安全素质，增强职工自主保安能力，提高按章操作的自觉性。
上一篇：装夹工件不停车 麻花钻绞死人