耒阳市南阳镇福心煤矿“3•9”运输事故

　　2009年3月9日17时05分，耒阳市南阳镇福心煤矿风井暗一级斜井发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失36.9万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织耒阳市人民政府、市安全生产监督管理局、监察局、煤炭局、公安局、总工会等单位组成事故联合调查组，并邀请了耒阳市人民检察院参加。于2009年3月19日至20日对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理意见和事故防范措施。现报告如下：

　　一、事故概况：

　　1、事故单位：耒阳市南阳镇福心煤矿。

　　2、企业性质：私营合伙企业。

　　6、事故发生时间：2009年3月9日17时05分。

　　4、事故发生地点：风井暗一级斜井。

　　5、事故类别：运输事故。

　　6、事故伤亡情况：死亡1人。

　　7、直接经济损失：36.9万元。

　　二、事故单位概况：

　　（一）企业概况

　　耒阳市福心煤矿属私营股份制企业，法人代表李贱成、矿长朱文锦。矿井始建于1994年5月份，设计生产能力为3万吨/年。根据省人民政府有关文件规定，福心煤矿与同心煤矿（被关闭煤矿）进行资源整合，双方已签订了整合协议，但其初步设计和安全专篇尚未审批。

　　煤矿位于耒阳市东南部40km的南阳镇田心村境内，距南阳镇约8km，矿山有砂石公路与耒阳至盐沙县际公路相连，交通方便。

　　矿井作业方式为 “三.八”制，即三班作业，每班作业8小时，早班作业时段为8:00～16:00，中班作业时段为16:00～24:00，晚班作业时段为00:00～8:00。矿井现有职工100人，每班下井作业人员一般25～30人，2008年度，矿井生产原煤约3万吨。

　　矿井安全管理情况：法人代表李贱成负责煤矿的重大事项决策和投资;矿长朱文锦负责煤矿全面管理工作（外出学习）；技术负责人周作湖负责煤矿技术管理，2009年2月主持福心煤矿全面工作，履行矿长职务；安全生产副矿长陈列平，负责井下安全生产管理；岩掘管理负责人阳爱平负责井下岩巷掘进管理;跟班带班长3人，负责井下3个作业班的现场安全生产管理。

　　（二）矿井基本情况

　　1、持证情况。

　　煤矿已依法取得了“五证一照”，即采矿许可证证号：4300000730117，有效期为2007年2月至2007年12月;安全生产许可证证号：（湘）MK安许证字[2006]1871号，有效期为2006年3月6日至2009年3月6日;煤炭生产许可证证号：X180407110，有效期为2007年6月11日至2009年6月10日;工商营业执照注册号：43048166006326（1-1）,有效期为2007年7月30日至2008年7月30日;煤矿法人代表李贱成取得了矿长安全资格证和矿长资格证。

　　2、开采技术条件。

　　1）、地层

　　煤矿位于耒阳市东南的南阳镇田心村境内，永耒向斜田心井田西段，地层走向近南北，倾向西，区内构造以二迭系上统大隆组、龙潭组及三叠系下统大冶组组成的复式向背斜，以较密集断层将向斜割切为较多不连续断块而呈现不同程度的叠覆构造。向背斜褶曲发育，断层以走向阶梯状正断层为主，本矿井仅浅部发育正断层F2，该断层位于煤系地层含煤段下部，对煤层没有影响。

　　本矿井位于田心勘探区中部浅部，地层走向北东，倾向北西，倾角35∽40０左右，基本上为单斜构造，褶曲不发育，本矿井构造属于简单类别。

　　2)、煤层及顶底板

　　龙潭组煤系地层上段含煤7层，分别为1、2、3、4、5、6与7煤层，其中6煤层在全区较为发育，为矿井主要可采煤层，其它煤层一般仅在小范围内局部可采或偶尔可采。

　　6煤层无伪顶，直接顶板为泥质粉砂岩或砂质泥岩，厚度约4-6m，灰黑色，薄层状，不平整，较破碎。老顶为细砂岩。

　　6煤层底板为浅灰-灰黑色粉砂岩，局部为细砂岩，薄至中厚层状，较坚硬。

　　3)、矿井瓦斯、煤尘爆炸性、自燃倾向等级情况

　　矿井2008年未进行瓦斯等级鉴定，但相邻的群心、振兴煤矿均属低瓦斯矿井；煤尘无爆炸危险性性；煤层无自燃倾向性。

　　3、生产系统情况

　　1）、矿井开拓

　　矿井为斜井开拓方式，有主井和风井2个通达地面的安全出口。

　　2）、矿井通风

　　该矿采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法，主井进风，风井回风。风井安装了2台YBK-№10型轴流式通风机。

　　矿井主要通风机参数

名称	型号	额定静压 （Pa）	额定风量 （m3/S）	电动机功率kW	工作方式
主扇	YBK-№10	320-1000	5-15	15	抽出
备扇	YBK-№10	320-1000	5-15	15	抽出

　　3、矿井提升

　　矿井为斜井多级提升。

　　地面主井绞车房安装有一台JT1200×1000型主提升机（电动机380V，75kW），提升钢丝绳为6×19-ф21.5mm，负责煤、矸石、材料的提升。

　　（三）事故地点概况

　　事故发生在风井暗一级斜井变坡点向下65m处，为红砖砌墙和架棚支护的接合部位，红砖砌墙段断面为半圆拱，净宽2.0m,净高2.0m, 架棚支护段断面为梯形，净宽1.8m,净高1.8m。事故地点穿过了一层0.3m厚的薄煤层,棚顶岩性为砂质泥岩,极破碎,事故发生时棚面垮落的矸石已被清理好,损坏的支架已进行修复,勘察时的现场已不是事故的第一现场。

　　风井暗一级斜井全长约200m，巷道断面2×2m，上段坡度22-23度（上部25m），下段坡度25-26度 ，红砖砌墙、裸体、木支架混合支护，踏步位于巷道的右侧，铺设的钢轨型号为12Kg/m，轨距600mm。下天挡位于变坡点16m处，在事故发生之前已损坏，现用铁丝悬于棚顶，未能使用。暗斜井井筒碹帮两侧至可见矿车摩擦、碰撞的痕迹，事故地点向下20m处发现遇难者使用的矿帽。

　　三、事故发生经过、抢救过程

　　1、与事故相关的作业地点和工作安排

　　据对当班有关人员调查，3月9日中班(16:00-24:00班)，煤矿安排了3人(大工:雷贤华、小工：罗玉军、梁志军)到风井二水平南巷维修, 风井暗一级斜井井底车场安排1人（谷长顺）挂钩推车、风井暗一级斜井上部车场安排1人（熊运成）挂钩推车、1人（黎加成）开绞车。

　　2、事故发生经过

　　3月9日16：00－24：00班，煤矿安排修理组雷贤华等3人到风井二水平南巷维修。16时左右，在装好并下放1车规格为2m长的坑木后，3人一同下井，经风井、风井底平巷，后在风井暗一级斜井乘坐矿车至风井暗一级斜井井底。徒步200m于16时30分左右到达二水平南巷修理作业地点。

　　到达修理作业地点之后，大工雷贤华认为现场需要2根4m长的木杠子抬栌，于是安排小工罗玉军、梁志军2人卸完材料车上2m的木子，准备推空材料车到地面下放4m长的木杠子。

　　16时40分, 罗玉军、梁志军2人从修理作业地点推着空材料车，于16时43分到达风井暗一级斜井井底,等了约3分钟时间, 风井暗一级斜井上部下来了3辆空车,于是2人迅速摘下钢丝绳绳头插销,将空车置于车场的空车道内,然后前面挂上材料车,并从空车道摘下一个矿车挂于材料车后部配重。

　　16时46分左右，2人检查好连环，梁志军在空材料车内坐好之后，罗玉军向暗斜井绞车房发出开车信号，随即爬上后面的矿车内坐好，1分钟后绞车启动，16时50分，空材料车到达风井暗一级斜井平台天挡位置（矿车还处于暗斜井的斜坡上），随即绞车减速，梁志军迅速从材料车上跳下，上平台推车工熊运成跳上材料车碰头，拉出绳头插销，迅速从材料车上跳下。此时，空矿车和材料车的重心还处于斜井的斜坡位置，在矿车自重力的作用下，矿车拖着空材料车加速下滑，坐在矿车内的罗玉军看到矿车下滑,当即喊道:“不得了，不得了”。由于巷道高度的原因，罗玉军企图从矿车上跳下，未能成功，又因风井暗一级斜井挡车栏已坏，不起作用，罗玉车随着矿车跑至暗斜井65m处，矿车掉道撞击两帮的木支架后受阻被卡住，小工罗玉军从矿车内抛出，身上被矸石和两根木子、杂木棍埋住。

　　3、事故抢救经过

　　当推车工熊运成拉出老钩连环后,坐在矿车内的罗玉军看到矿车下滑,当即喊道:“不得了，不得了”。刚刚跳下车的梁志军被吓懵了，不知所措。推车工熊运成害怕追究责任，不敢下去查看跑车情况，一人出井后并向分管岩巷掘进的阳爱平汇报，说风井暗一级斜井跑了一个空车和一个材料车，人员伤亡情况不明。绞车司机黎加成在事故发生后，当即向地面汇报了事故。

　　得知井下飞车事故发生后，分管岩巷掘进的阳爱平当即同王长庚、谢生珠、刘亮、电工肖江友等5人下井至风井暗一级斜井60-65m处的事故现场，随后，风井暗一级斜井井底推车工谷长顺亦从下往上徒步到达事故地点。在暗斜井往下60m处，事故抢救人员发现材料车已脱轨，再往下2m即矿车位置，矿车轮朝上，口朝下，矿车的下部为碰撞冲击垮落的棚腿棚梁和矸石，矸石的堆积高度约600mm，罗玉军侧卧在巷道中间，头部是血，有2根木子和杂木棍及小量的矸石压在身上。当时抢救人员摸了一下罗玉军头部，还发热，但未检查是否还有气息，于是抢救人员重新挂了一辆空车，将罗玉军装入矿车拖出地面后，发现已遇难。至此，事故抢救工作结束。

　　四、人员伤亡和直接经济损失

　　经调查认定，本次事故共造成1人死亡（详见附件1），直接经济损失36.9万元。

　　五、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1、风井暗一级斜井挡车栏已坏，不能阻止未联接的车辆继续往下跑车。

　　2、风井暗一级斜井上部车场打点挂钩工熊运成，在提升材料车和矿车还未完全到达平台时摘钩，造成矿车跑车。

　　3、罗玉军、梁志军违章搭乘矿车和材料车。

　　（二）间接原因

　　1．现场安全管理不到位。煤矿未消除风井暗一级斜井挡车栏长期不能使用的安全隐患。

　　2．职工安全培训工作不到位。一是培训时不够，罗玉军当天来福心煤矿上班，在班前会上培训了一个小时，就立即下井从事煤矿维修。二是培训质量不能达到要求，没有培训老师，没有培训教材，没有培训场地。三是从业人员素质较差，安全意识淡薄。

　　3、煤矿安全管理工作不到位。煤矿虽然对斜井搭车人员进行了处罚，井下职工在斜井搭车现象仍屡禁不止。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，这是一起责任事故。

　　六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）建议不再追究责任的责任人员

　　1．罗玉军，农民，事故当班作业小工。忽视安全，违章搭车，对事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。

　　（二）建议公安机关予以立案侦察的人员

　　2、熊运成，农民，当班风井暗一级斜井上车场信号工，在矿车未完全过变坡点的情况下，提前摘钩，导致跑车。事故调查组多次要求其配合调查，至今不予配合，建议公安机关予以立案侦察。

　　（三）建议给予党纪和政纪处分（处理）的责任人员

　　3．梁志军，农民，当班巷道维修人员，忽视安全，与罗玉军违章搭车，对事故发生负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二、十七条规定，建议予以辞退。

　　4、阳爱平，农民，当班值班长，对当班安全生产工作负主要责任。未及时报告和督促煤矿解决风井暗一级斜井挡车栏长期不能使用的问题，对事故负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二、十七条规定，建议予以辞退。

　　（三）建议给予行政处罚的责任单位和人员

　　5．陈列平，农民，安全副矿长，负责全矿安全生产。未及时报告和督促煤矿解决风井暗一级斜井挡车栏长期不能使用的问题，对事故负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二、十七条规定，建议撤销其副矿长职务。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局予以罚款人民币5000元。

　　6．周作湖，副矿长（代矿长），负责煤矿全面工作。矿井现场安全管理不到位，对职工安全培训不到位。对事故负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局予以罚款人民币5000元。

　　7．耒阳市南阳镇福心煤矿安全管理不到位，职工培训不到位，于2009年3月9日发生跑车事故，死亡1人。依据《生产安全事故报告和处理条例》第37条规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局予以罚款人民币10万元，同时责令煤矿立即停止生产并按有关规定办理安全生产许可证延期手续。

　　七、事故防范措施和建议

　　1、加大煤矿隐患排查、治理力度。煤矿要认真吸取本次事故教训，立即组织力量，进行一次全面机电运输安全大检查，对照标准严格整改。

　　2、煤矿要整顿提升运输秩序，严格执行“开车不行人，行人不开车”，坚决杜绝斜井乘座矿车上下班。

　　3、加强对设备的检查、维修，特别是要加强对斜井的地挡、天挡、挡车器的维护。上下天挡必须闭锁，确保其正常安全使用。

　　4、加强职工安全培训、教育工作，提高从业人员安全意识和安全技能，教育从业人员遵守操作规程，禁止违章作业。

　　5、建立、健全各级领导、职能机构和岗位人员安全生产责任制。