2009年4月29日，耒阳市黄市镇煤矿发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。
根据有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头,组织耒阳市人民政府、市安全生产监督管理局、煤炭工业局、总工会、监察局、公安局等单位组成事故联合调查组,并邀请耒阳市检察院参加，于2009年5月12日对事故进行了调查。事故联合调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
(一)企业名称：耒阳市黄市镇煤矿。
(二)企业性质：乡镇集体企业。
(三)事故发生时间：2009年4月29日13时5分。
(四)事故发生地点：+30m水平北翼三石门七斗口材料运输上山。
(五)事故类别：运输事故。
(六)事故伤亡情况：死亡1人。
(七)直接经济损失：60万元。
二、事故单位概况
(一)企业概况
黄市镇煤矿位于白沙向斜南端周家坳井田，行政区域隶属耒阳市黄市镇，煤矿有简易公路与107国道相连，距耒阳市城区约42Km,距新生火车站约4Km，交通较为方便。
黄市镇煤矿属乡镇集体企业，由肖勇租赁承包经营，每年向黄市镇缴纳40万元的承包费用。
矿井证照情况：采矿许可证证号为43000000630923，有效期为：2006年12月至2009年12月；安全生产许可证证号为[2005]0278号，有效期为2005年7月18日至2008年7月18日；煤炭生产许可证证号为X180407104，有效期为2007年6月11日至2009年6月10日；营业执照注册号为430000000040827，有效期至2009年6月；矿长资格证证号为湘煤-0501791；矿长安全资格证证号为06143010001586。依据《湖南省人民政府办公厅关于衡阳市煤矿整顿关闭规划的复函》（湘政办函[2007]240号），该矿为省政府批准保留的技改扩能矿井， 技改设计生产能力为6万吨/年，技改扩能初步设计已批复，安全专篇已经煤矿安全监察机构受理，尚未批复。
(二)矿井概况
1、地层及地质构造
矿井位于白沙向斜南段，为一单斜构造。地层走向近于南北向，倾向东北，地层倾角一般在15°～20°，褶曲、断裂不发育，本区属构造简单型。
该区出露的地层由新到老为第四系表土层，下三迭系大冶组，上二迭大隆组及龙潭组。第四系主要分布在山坡、山麓及冲沟地带，为一套坡积、残积、冲击物等组成的亚砂土及亚粘土。平均厚4m左右。大冶组为一套浅海相黄褐泥灰岩，覆盖于大隆组地层之上，层组厚约380m。大隆组为浅海相的硅质岩、硅质灰岩、硅质泥岩，层组厚约60m与下伏龙潭组呈整合接触。龙潭组分布全矿井，为一套滨海泻湖相得含煤地层，分上、下两段，上段为含煤地层，主要由中、细粒砂岩、粉砂岩、砂质泥岩、煤等组成。上段含煤7层，可采煤层为5煤层和6煤层，其中5煤层为局部可采，6煤层为主采煤层。下段由“龟形”结核泥岩、粉砂岩以及煤线等组成。
2、煤层及顶底板岩性
6煤层位于矿区标志层“疏松砂岩”之下，上距5煤约20m左右，黑色—钢灰色，似金属—金钢光泽，细条带状和粉末状结构，参差状断口，属光亮型煤。煤平均厚度约2.0m，平均倾角23°，煤层结构较为简单，为较稳定型煤层。煤层顶板为砂质泥岩及粉砂岩，抗压强度低，随放随落，属Ⅱ级中等顶板。底板为粉砂岩及细砂岩。
3、矿井水文地质情况
本区为丘陵地形，植被茂盛，气候湿润，雨量充沛，年降雨量为906 mm -1890.9mm，3-6月为雨季，12月至次年2月为枯水期。地势南高北低，地表冲沟发育，地表排泄条件好。煤系地层厚度大，富水性弱，其中粉砂岩、泥岩、砂质泥岩、中粒砂岩为相对隔水层，矿井主要冲水岩层为第四系。矿井正常用水量为30m3/h,最大涌水量为60m3/h。
4、瓦斯、煤尘及自然
根据湘煤行[2009]第26号《关于2008年度矿井瓦斯等级、煤层爆炸性及煤层自然倾向性鉴定结果的批复》，矿井相对CH4 涌出量为7.7m3/t,绝对CH4涌出量为0.82m3/min，相对CO2涌出量为2.82m3/t，为低瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层为不易自然煤层。
5、矿井开拓部署
技术改造前矿井采用斜井开拓方式。衡阳市煤炭局以衡煤行准[2009]9号文对该矿技术改造方案进行了批复，煤矿设置3个井筒，即主井、副井、风井，主井井口坐标：X=2901284.00、Y=38392803.00、Z=+123.90，坡度28°，长度125m,落底标高为+65m；副井井口坐标：X=2900923.70、Y=38392830.12、Z=+157.30，坡度28°，长度为197m,落底标高为+65m;风井井口坐标：X=2901294.39、Y=38392893.11、Z=+110.77,长度为115m。
6、矿井安全管理机制
煤矿矿长肖勇，负责煤矿全面工作；副矿长肖顺金，负责管理煤矿相关事务；生产副矿长兼技术负责人肖群峰，分管煤矿生产及技术管理工作；安全副矿长李祖民，分管煤矿安全生产工作；机电、运输负责人罗育兴，负责煤矿机电、运输工作；肖青云协助肖群峰负责技术管理工作，肖俊协助罗育兴负责机电、运输管理工作。
（三）事故地点概况
事故地点为+30m水平北翼三石门七斗口材料运输上山。该上山坡度35°，梯形木支护，净高1.6m,上净宽1.6m，下净宽2m。上山抬有中栌将巷道一分为二，中栌底部钉有400mm高的挡煤木板。左边是溜煤道，铺有搪瓷溜槽；右边铺有木轨道，运送材料及行人，木轨道宽400mm,用于自制的材料拖箱（煤矿俗称拖船）上下拖运。上山右侧有Φ200mm的风筒供上部工作面送风。
在上部车场+47m处装有一台直径为Φ0.2m、电机功率为4KW的卷扬机，配钢丝绳直径为Φ9mm。
事故拖箱（煤矿俗称拖船）为煤矿自制的用于上山拖运材料的一种工具。该拖箱无轮，装有滑轨，在木轨道滑行。拖箱长约1.8m，宽约0.6 m，用钢材制成。
三、事故发生及抢救经过
2009年4月29日早班（8：00-16：00），煤矿安排大工曾庆志、阳祖伟，小工阳红华、阳建华、胡喜生共5人到+30m水平北翼三石门七斗口采煤工作面进行维修作业。五人于8时30分下井，9时到达工作面。大工曾庆志、阳祖伟负责工作面的换棚补顶，阳建华负责将运至上山上部车场的材料搬至工作面，胡喜生负责开卷扬机，阳红华负责在上山下部车场运输材料。约13时左右，工作面的材料已用完，曾庆志安排胡喜生和阳建华运材料上来，于是胡喜生下放卷扬机并叫正在上山下部车场的阳红华准备材料。卷扬机下放10m左右，拖箱掉道，于是胡喜生拉回了滚筒附近的余绳并叫阳红华上来将拖箱扶正至轨道。13时5分，阳红华把拖箱扶上轨道后，在拖箱上部用手推着拖箱并喊胡喜生开车，胡喜生听到阳红华喊发车信号后启动卷扬机，此时阳红华站到拖箱内，突然钢丝绳断裂，拖箱在重力作用下迅速下滑，撞击到上山下部车场的材料矿车，阳红华身体抛出拖箱至+30平巷。胡喜生听到撞击响声后，立即关闭卷扬机跑下去，发现拖箱停在材料矿车边并紧挨在一起，阳红华倒在矿车外侧1.5米处，头朝内，脚朝外，卧姿。胡意识到出事了，立即跑到上部工作面喊人来抢救，抢救人员立即将阳红华装至矿车并派人电话报告副矿长李祖明。待人运出地面后，煤矿立即安排汽车将阳红华运至黄市镇卫生院抢救，医生检查后建议立即送至耒阳市人民医院抢救，抢救人员立即将阳红华送至耒阳市人民医院进行抢救， 15时30分，阳红华终因抢救无效死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成1人死亡，直接经济损失60万元。
五、事故性质及原因
（一）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
（二）事故直接原因
1.+30m水平北翼三石门七斗口材料运输上山使用的轨道采用木枕轨，使用无煤安标志的卷扬机提升，不符合要求。
2.卷扬机司机在拖箱掉道后未全部拉回余绳，绞车下放时墩绳导致钢丝绳断绳跑车。
3.作业人员违章搭乘提升拖箱。
（三）事故间接原因
1.矿井安全生产许可证已于2008年7月18日到期，至今未办理延续手续，违法组织生产导致发生事故。
2.职工安全教育和培训不到位。未按规定组织对职工进行培训并经考试合格后上岗，绞车司机未持证上岗。井下作业人员安全意识淡薄、素质低，缺乏基本的安全知识，自保、互保能力差。
3.煤矿未加强安全投入，安全管理不到位。 井下使用不符合规定的提升运输设施、设备。煤矿对作业人员执行《黄市镇煤矿运输系统有关制度与规定》要求不严格。
六、防范措施和建议
(一)煤矿要全面落实安全生产责任制。矿井要建立安全生产责任制考核机制，并严加考核，对安全生产责任制落实不到位的部门和个人要进行严肃处理，严厉查处违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的行为。
(二) 煤矿要加强机电运输管理。煤矿要严格制定关于机电运输各项制度并认真执行。井下严禁使用国家明令禁止使用或淘汰的设备，轨道铺设必须符合《煤矿安全规程》要求。
(三)强化煤矿从业人员安全教育培训。对新工人必须进行不少于72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能。
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