一、概述
1．事故单位：宁乡县大成桥煤矿。
2．事故发生时间：2007年10月24日14时40分。
3．事故发生地点：二水平西暗井落底车场岩掘头。
4．事故类别：运输事故。
5．事故伤亡情况：死亡1人。
6．事故直接经济损失：人民币36.15万元。
二、事故单位概况
（一）事故矿井基本情况
1. 大成桥煤矿属大成桥镇镇属集体煤矿，开办于1984年，位于宁乡县大成桥镇境内，距宁乡县约17Km。矿井所处井田为煤炭坝矿区五亩冲井田一部分，主要开采乐平组第2号煤层。该矿采用斜井开拓，井口地面标高+113.68M。该矿设计生产能力为3.0万吨/年，核定生产能力为3.0万吨/年,2006年实际生产原煤3.5万吨。2006年12月，该矿由贺芝华、许福明、许建光、沈新明、欧文超、徐定良共6人组成矿委会，出资1060万元进行总承包，由贺芝华任法人代表、矿长，主持全面工作。实行矿长负责制，采用“三八”作业制,全矿现有职工220人，其中井下职工160人，共有6个采煤队、6个岩掘队、1个机电队和1个运输队。
2.大成桥煤矿持证情况：“五证一照”齐全，采矿许可证（证号：4300000720137）有效期至2007年12月；煤炭生产许可证（证号：X181104044Y1）有效期至2008年6月29日；安全生产许可证（证号：湘MK安许证字〔2006〕0398G1号）有效期至2008年7月19日；工商营业执照证号4300001100800；矿长资格证（证号：湘煤-0500566）有效期至2009年3月；矿长安全资格证（证号：第07043010001711号）有效期至2008年7月8日。
3.安全生产管理机构情况：贺芝华任法人代表、矿长，沈新明任生产副矿长，许建光任安全副矿长，欧军任技术负责人，另有安全助理欧文超，组成矿安全领导小组负责全矿安全生产管理工作。下设安监股，由8人组成，许德光任股长。同时配备了三名专职安全员，三名瓦斯检查员，负责井下现场安全管理工作。
4.大成桥煤矿的有关生产系统：
通风系统：矿井采用中央并列式抽出式通风。风井安装有二台 BK56-№11型风机，电机功率22KW，一台工作，一台备用。掘进当头采用YBT-5.5型局扇送风。
提运系统：矿井采用三级提升，主井使用JT1.0×1.2型绞车提升，电机功率55Kw，配用6×19-15.5-155型钢丝绳，单钩串车提升；暗斜井使用JTB0.8×0.8型绞车，电机功率30KW；井下运输大巷和地面均采用人力推车，使用U-0.75T侧卸式矿车。
供电系统：矿井采用单回路供电，由大成桥35KV变电站供电，用LGJ-3×50㎜导线输送至矿。另外配备有一台120Kw的柴油发电机组作备用电源。矿井采用380V电压下井，在地面安装有1台S7-150/10/0.4型变压器，为提升机、空压机、机修及照明等地面设备供电；另安装有1台S7-100/6/0.4型变压器，中性点不接地，供井下动力负荷用电，下井低压电缆为U-1000、3×50+1×16型矿用橡套阻燃电缆各一趟。
排水系统：矿井采用二级排水,在主斜井井底设有水泵房、水仓，安装有4台D25-30×3型水泵，配套电机功率75KW。
5. 大成桥煤矿开采技术条件：该矿属低瓦斯矿 ,煤尘有爆炸危险性,煤层有自燃发火倾向。矿井实测正常涌水量22 m3/h，最大涌水量30 m3/h。采用走向短壁式和巷道式采煤法，爆破落煤。
（二）事故地点概况
事故地点为井下二水平西暗斜井落底车场。该暗斜井于2007年6月开始掘进，上部车场使用0.8m的绞车提升，暗斜井斜长72m，坡度28°，该暗斜井为岩石巷道，高2.5m,宽2.2m，裸体支护。井筒内有2个躲避硐，下部车场有1个躲避硐。上部车场安装了阻车器，井筒内修建了挡车栏，但挡车栏在10月23日由于滑轮损坏而不能正常使用。暗斜井井底车场宽4.0m，平均高度2.2m，沿下井方向从变坡点向前1.2m处右侧修建有躲避硐，左侧有水仓，落底后巷道笔直向前已掘进20米，轨道已安装至距掘进当头2米的地方，暗井和落底车场轨道在竖直方向上成一直线，掘进头左侧即为事故地点。
大成桥煤矿编制了西暗井作业规程和安全技术措施，制定了斜井挂钩工安全操作规程。安全技术措施规定在暗井上车场变坡点以下15米处设安全门（即挡车栏）；暗井提升时不准任何人在暗井和车场作业、逗留；暗井矿车插销必须牢固，交用小闩子拴好。
（三）安全监管情况：事故当天，安全员欧再明到西暗井第1次检查是上午10：00，当头爆破员在打炮眼、机电队作业人员在铺轨道；第2次检查是刚吃完班中餐后，当头刚放完炮，炮烟未散尽，整个暗井无人作业。当日中班由这全副矿长许建光下井带班，中午放炮后就出班了，从许建光出班到事故发生时井下没有矿领导下井带班。
三、事故发生经过及抢救过程
1、事故发生经过：2007年10月24日11:00，西暗井岩掘队中班由队长贺文华组织召开了进班会，参加人员有作业人员欧志才、李命生、欧德清，中班任务是到井下二水平西暗井落底车场装运矸石。会后3人下井至暗井下车场装矸石，队长没有下井，也没有委派其他队员负责本队安全。该暗井上车场开绞车的是谢长桂（未经培训，没有绞车司机特种作业操作资格证）。进班到14：30，暗井里已提出矸石2矿车，下部车场本班第3个矿车由欧志才、李命生2人正在装，上部车场欧德清在推走第2车矸石后，推来了第4个矿车（空矿车），准备下放到暗井下面去。14：40，欧德清由于疏忽大意，在绞车钢丝绳与矿车连接装置没有插好插销的情况下，按了3下信号铃，然后就直接把空矿车推过上车场变坡点，矿车失去控制往暗井下面直冲而去，此时他才明白出事了，“啊啊”地叫了几声。由于暗井井筒里挡车栏在10月23日已失去作用（滑轮损坏，在修）下放空矿车直接冲到下部车场尾部岩掘作业当头，将已装了20担矸石矿车向前撞出轨道，重矿车撞到正在矿车左前方装矸石的李命生头部，并把他挤到当头靠左边的岩帮上。
2、事故抢救经过：事故发生后，绞车司机谢长桂及欧志才、欧德清立即进行抢救，但是3个人也不能把重矿车推开，无法把李命生救出来，便立即打电话向地面矿调度室汇报，要求赶快派人下来抢救。当班的安全矿长（在地面）立即组织生产矿长沈新明带4人下井进行抢救，7个人一起把矿车推到一边，把李命生救出来，但人已死亡。尸检头部左侧有血迹，手脚都没有受伤痕迹。
3、事故发生后，西暗井上车场挂钩工欧德清下落不明，没有配合事故调查工作。
四、事故原因及性质
（一） 事故直接原因
1．上车场运输工疏忽大意，违章操作，在绞车钢丝绳与矿车连接装置没有插好插销的情况下，就直接把矿车推过上车场变坡点。
2．矿车运行时，作业人员违章在下车场作业，没有及时进入躲避硐。
3．安全防护装置失效，暗斜井挡车栏滑轮损坏导致不能正常使用。
（二）事故间接原因
1．暗井延伸工程作业规程、安全技术措施、操作规程和安全生产责任制执行落实不到位。编制的作业规程、安全技术措施、操作规程没有认真组织从业人员学习，致使作业时安全措施没有落实到位，不能按规定操作和避险。
2．对事故隐患整改不力。事故前1天发现暗斜井内挡车栏滑轮损坏，以致不能正常使用，不能起到防跑车的作用，没有及时采取有效措施，既未及时修复安装好，也未停止该暗井作业，在不安全的状态下继续进行提升。
3．现场安全管理不到位。下井带班的安全副矿长出早班，而且矿领导下井带班出现了空班现象，矿领导下井跟班流于形式，没有起到应有的作用；当班安全员现场检查没有尽职尽责，未及时发现和消除事故隐患，未及时发现和制止挂钩工的违章行为；岩掘队没有队长及其他队干在场负责安全管理、督促检查本队安全生产工作，未能及时发现和制止挂钩工的违章操作。
4．安全教育培训不到位，作业人员素质差。新职工进矿没有按规定进行有效的安全教育和培训，导致安全意识淡薄，操作时不专心，马虎大意；绞车工无证上岗，安全意识淡薄，互保意识不强；下车场作业人员自保意识不强，听到绞车运行信号后没有及时进行躲避，对违章行为的严重后果认识不足。
（三）事故性质
经调查确认，本次事故是一起责任事故。
五、事故死亡人数及直接经济损失
本次事故死亡1人，直接经济损失36.15万元。
六、防范措施及建议
1．严格贯彻落实安全生产责任制、各单项作业规程和安全技术措施、各工种安全操作规程。按照安全生产管理权限，层层落实，责任到人，做到每项工作都有责任人负责监督管理，形成从上到下层层负责的模式，消除安全管理上的漏洞，从制度上杜绝违章操作和违章冒险行为。
2．加强现场安全管理。严格落实矿领导带班下井值班制度和隐患排查、治理、报告制度，严禁矿领导带班下井出现空班、晚进早出的现象，不安全的地方要立即进行处理，没有把握的要坚决撤人；配备足够数量的安全管理人员和专职安全员，加强现场监督检查力度，要做好井下现场值班的工作，各级安全管理人员要及时发现和消除各类安全隐患、及并及时发现和制止各类违章行为，专职安全员要切实负起安全隐患检查的职责，对重点场所要重点检查；规范班队管理，做到每班有队长或队干在作业现场参与安全管理，及时发现和制止违章行为。
3．强化培训和安全教育。配备足够数量的特种作业人员，特种作业人员要持证上岗，并要具有相应的工作能力和责任心；严格按照《矿山安全法》第二十六条的有关规定对本矿职工进行安全教育培训，并经考试合格后方可安排上岗，要加强从业人员的劳动纪律教育，不断提高职工的安全意识和自保、互保、联保能力，自觉抵制各种“三违”现象，杜绝违章操作和冒险行为。
4．加强对暗斜井安全防护设备设施的完善、管理和检查。立即更换、修复井下不合格的矿用设备、设施，安装好各斜井的挡车栏（挡车栏与阻车器应联锁）等防跑车装置，防止此类事故的发生；对钢丝绳、绞车及安全保护装置等进行检测检验，并做好经常性的检查，及时消除事故隐患。