一、事故经过
1999年4月21日20时50分，牡丹江市某集团公司热电一分厂乙班除渣间值班员（司泵工）陈某，按规定到除渣间地下泵室巡回检查，发现2号冲渣泵电机过热，需要停泵。21时10分他打电话报告班长张某。张某从主控室来到除渣间和陈某一起下到泵室，经检查，2号冲渣泵电机确实很热，便同意倒泵。陈某停下2号泵启动3号泵。21时20分，陈某将管钳子卡在2号泵联轴器的轮毂上，由于2号泵出口管截止阀门不严、逆止阀门不严，泵的叶轮在3号冲渣泵串过来的灰水冲击下逆时针转动，管钳子被甩起，打在陈某下颌部。张某急忙找人把陈某送到医院，诊断为右下额骨粉碎性骨折、颅底骨折，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1.直接原因：
（1）陈某违反《电业安全工作规程》第35条规定，将管钳子卡在转动的联轴器轮毂上，是造成这起事故的直接原因。
（2）2号冲渣泵出水泵的截止阀门和逆止阀门不严，也是造成该事故的直接原因。
2.间接原因
（1）安全教育不到位，特别是对职工关于冲渣泵的运行规程的教育不够；（2）班长对作业现场缺乏安全检查，安全技术措施不具体；
（3）作业环境不良。
三、预防措施
（1）组织专业人员对设备附件缺陷及作业环境不良状态进行一次全面研究，制定整改措施，落实专人负责，近期内加以解决。
（2）加强安全教育，组织职工重新学习各种操作规程，提高素质。
（3）进行现场安全检查，解决存在的问题，坚决制止“三违”现象。
（4）修订、完善安全操作规程。