徐州振航钢结构工程有限公司“8.5”机械伤害事故

　　2009年8月5日下午15时20分左右，徐州振航钢结构工程有限公司岱山分公司在舟山市金海湾船业有限公司分段车间流水线工段作业过程中,发生一起机械伤害事故，造成1名工人死 亡。接到事故报告后，市安全监管局、市经贸委、市监察局、市公安局、市总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请市检察院派员参加，对该起事故进行了调查，现将调查处理情况公示如下：

    一、事故基本情况：

    8月5日下午15时左右，岱山晨东船舶工程公司邱某班组的四名装配工在金海湾分段车间4F流水线J0005HS11P分段进行装配工作。其中张某、石某两人在肋板装配完成后爬到分段上面进行小肋板的装配，杨某、李某在安装过程中，由于那道肋板与底板之间存在较大的缝隙，难以焊接定位，同时用拉撑也很难拉近两板的距离以进行定位，于是李某爬下分段用油压千斤顶去顶底板，想把肋板和底板合拢，杨某在分段上方边缘一起协助。此时，徐州振航钢结构工程有限公司岱山分公司的四名装配工在分段车间4F倒料（准备生产作业材料），由于材料大小不一，不方便运输，这四人想通过移动位于3F和4F之间的J0039CB03分段来搬运物件。其中郭某来到流水线控制操作台，擅自开动了流水线。15时30分左右，开启的流水线带动J0005HS11P分段压住了正在作业李某的背部，把李挤压在了分段和流水线滚轴之间的位置。

    杨某发现李某被挤压后，立即大喊正在操作流水线的郭某停止操作，站在J0005HS11P分段上的张某发现分段在移动，并看到李某被分段压在了流水线的滚轴上，就立即和其他工友一起跑了过来施救。振航公司装配班组长孙某立即找了两个板夹夹住分段的边沿，进行起吊救援，由于该板夹承重过小，提升了一段后，板夹发生断裂，分段掉落，再次压住了李某。数分钟后，又找来两个承重5吨的板夹进行起吊救援。经过十多分钟的救援，李某终于被众人从流水线上拉抬出来后立即送往医院，后经医院抢救无效，于8月5日16时30分左右死亡。

    二、事故发生原因和事故性质:

    经事故调查组调查核实，认定徐州振航钢结构工程有限公司岱山分公司“8.5”一般机械伤害生产安全事故是一起生产安全责任事故。事故的直接原因是装配工郭某在未经许可并在无人旁边观察指挥的条件下，擅自开动流水线，致使流水线上J0005HS11P分段移动，压住正在作业的李某于滚轴上，导致其死亡。

    三、事故责任认定和责任者处理建议:

    （一）装配工郭某在未经许可并在无人旁观指挥的条件下，擅自开动流水线，致使流水线上J0005HS11P分段移动，压住正在作业的李某于滚轴上，导致李某死亡。其行为违反了舟山金海湾船业有限公司《平面分段生产流水线·工位作业标准书》、《制造工程部流水线设备操作规定》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有直接责任，同时涉嫌违反《刑法》第一百三十四条及刑法修正案（六）第一条规定，构成重大事故责任罪，建议司法部门追究其刑事责任。

    （二）舟山金海湾船业有限公司未有效地对流水线控制台等重点部位进行安全管理，在控制台和流水线重要部位未设置安全警示标志；未制订完善流水线安全管理规章制度，未有效规范执行《平面分段生成流水线·工位作业标准书》规定的专人专职控制流水线；未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《安全生产法》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。

    （三）舟山金海湾船业有限公司车间副主任朱某，作为流水线的直接负责人，未制订完善流水线安全管理规章制度；对作业人员违反操作规程无证操作流水线等事故隐患未及时采取有效整改措施。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。

    （四）徐州振航钢结构工程有限公司岱山分公司未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；对从业人员违反规定无证操作流水线等安全隐患未及时采取有效地措施加以防范。其行为违反了《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。

    （五）徐州振航钢结构工程有限公司岱山分公司主要负责人王某，没有认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，对存在从业人员违反规定无证操作流水线等安全隐患未及时采取有效地措施加以防范。其行为违反了《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有领导责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。

    四、安全防范措施:

    （一）舟山金海湾船业有限公司要认真吸取此次事故教训，切实加强作业现场生产安全管理，落实职工安全三级教育和安全技术培训工作，严格执行各项规章制度和操作规程；同时，要全面排查公司在安全生产管理制度及规范中存在的漏洞，制订完善车间流水线安全管理规章制度，防止类似事故的再次发生。

    （二）徐州振航钢结构工程有限公司岱山分公司要严格规范从业人员的现场作业行为，加强作业现场生产安全管理，有效落实各项安全管理制度和操作规程，积极认真开展隐患排查治理工作，杜绝此类事故的再次发生。

    （三）岱山县长涂镇人民政府要举一反三，加强对舟山金海湾船业有限公司安全生产工作的监管和指导，督促企业落实安全生产主体责任，积极开展隐患排查整治工作。