冲压机插销断裂造成的人员伤害事故

　　1966年12月5日，红林机械厂发生一起冲压工人在压力机上拆卸模具时，头部被压力机上飞落的零件砸伤的事故。冲压作业通常都是手部受伤，头部受伤的情况实属罕见。

　　事故经过：

　　12月5日上午9时左右，红林机械厂冲压工宁某某，与另一操作工在冲压机上试验一套新生产的模具，宁某某在压力机靠近大齿轮的一边，另一个操作工在靠近飞轮的一边。10时，模具试验完毕，冲块停在上死点，为了将冲块停在下死点后方便拆卸上模，宁某某关掉电动机电源，用脚踩了一下脚踏开关，然后另一操作工用手扳动飞轮反转使冲块下降，此时，键柄随着大齿轮的飞转将凸轮连同轴一起撞出，砸在正在低头卸模的宁某某头上，造成其头部受伤。

　　事故发生后，调查组在事故现场检查发现，掉下来的凸轮和轴是该压力机上操纵器的一部分，凸轮和轴由插销连接，将轴固定在压力机上，轴上残留的插销，沿轴的表面两端全部断裂。据其他压工反映，该压力机曾几次发生轴和凸轮飞出的现象，但因没有打着人而没有造成伤亡事故，维修人员换了插销后继续使用。

　　事故分析：

　　事故发生后，经过轴上残留的插销进行分析，该插销由于长期随轴往复摆动，在掉下来之前没轴的表面两端，出现疲劳断裂。宁某某为了让冲块停在下死点，关掉电动机电源后启动脚踏开关使离合器结合，此时，轴带动凸轮摆动一个角度后很快恢复原位，另一操作工扳动飞轮反转带动键柄反转，导致键柄反撞到已经复位的凸轮上，使得凸轮连轴一起落下来，砸在低头的宁某某头上。前几次所发生的凸轮或凸轮连轴飞出的未遂事故，也是由于插销疲劳断裂后再受到键柄的反撞造成的。

　　通过事故分析认定，宁某某和另一操作工反转飞轮违反了冲压安全技术规程，导致键柄撞击凸轮使凸轮连轴飞出，是造成这起事故发生的主要原因。插销长期受到剪切的作用导致该插销疲劳断裂，又没及时检查发现，是这次事故发生的直接原因。作为该压力机的生产制造厂家，对该插销的强度设计不够，以及使用单位虽然多次发生类似未遂事故又没采取相应防范措施，是这次事故发生的间接原因。

　　事故教训与防范措施：

　　在这起事故中，操作者和企业安全管理部门都应当承担责任，二者相较，企业安全管理部门应承担主要责任。企业安全管理部门是企业领导的参谋和助手，全面负责安全生产工作，贯彻执行上级的安全生产、劳动保护的方针、政策、法规和标准，检查企业有关职能部门执行安全生产制度和规定的情况，督促和协助这些部门采取整改措施，防止发生伤亡事故和职业病，保障职工的安全、健康和生产建设的顺利进行。其主要职责之一，是经常进行现场检查，协助解决问题，遇到人员、设备、环境等方面出现的未遂事故或者事故隐患，需要及时报告、及时处理。这起事故在发生前，已经出现多次未遂事故，事故隐患严重，可是企业安全管理部门却不知道，又未采取措施，从而导致事故的发生。说明企业对未遂事故的管理把关不严，职工的安全意识不强，安全管理工作存在严重问题。

　　在防范措施上，一是应加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识，在发生未遂事故后应及时报告企业安全管理部门，以便及时查找原因，采取相应措施。二是制定制度，对于及时报告未遂事故的人员应给予奖励。三是操作人员和维修人员要加强对易损件的维护、保养和检查，发现零件出现裂纹、疲劳迹象时要及时更换，防止事故的发生。