图方便存侥幸 跨越皮带跌倒

　　2007年5月13日22时20分左右，韶钢原料厂受料工段一班堆料机工张xx(女、1966年1月22日生，41岁)在球4皮带2#堆料机下方打扫卫生的过程中，由于存在贪图方便、侥幸冒险的心理状态，违反集团公司及原料厂的有关安全规章制度，跨越正在运行着的皮带机，因踩垮皮带机下回程托辊的档雨护板，身体失衡后右脚踏空而侧身跌倒在回程皮带上，被运行的回程皮带拖人与上层皮带支架(垂直距离仅有 180mm、)之间挤压过去，导致头、脑部、内脏和右腿等多处严重受伤，送医院经过约2个小时的奋力抢救后无效，于5月14日零时20分左右死亡。

　　事故详细经过

　　2007年5月13日中班，原料厂受料工段一班上中班，15时30分该班准时召开班前会，班长布置当班的生产任务并进行安全交底，提出相关的安全要求和注意事项，至15时50分左右班前会结束。班前会结束后，全班人员依照各自的分工，各就各位上岗进行交接班，由于当班球矿不停机交接班，堆料机操作工张xx(死者)到岗位接班后，一直在岗位堆球矿至17时30分左右，由在受料槽岗位顶岗的副班长刘xx到2#堆料机顶替张xx看机，替换张回派班房吃饭，至18时20分左右张再回到堆料机岗位，替换刘回派班房吃饭。至19时30分左右，受料槽的矿仓基本放空，暂时停止堆料。等到21时30分左右，受料槽矿仓存料快满，刘又通知相关岗位重新开机。尔后刘回派班房休息了一阵子，随之又出去对其所辖范围内的岗位进行巡岗，至22时20分左右，刘巡查至球4皮带机机尾处，发现2#堆料机球4皮带停机，因为刘了解受料仓的存料情况，心想在正常堆料的情况下，这个时候应该尚未堆完料，为什么球4皮带就停机呢?况且皮带上面还存有矿料，即猜测2#堆料机可能出了设备故障，便从球4皮带尾部急忙往2#堆料机的方向走去，而且边走边打堆料机的岗位电话，但无人接听。因为球4皮带全长约350米，当时2#堆料机大概固定在靠皮带头约150米处，当刘走到离2#堆料机将近100米处时，发现2#堆料机的悬臂皮带仍在运行当中。就在刘急忙走到2#堆料机所处位置的下方时，即发现开2#堆料机的堆料工张xx背靠在球4皮带南面的支架旁且弯腰低头坐在地面上，刘便焦急地间张xx怎么回事?张说:“好难受，别问了，脚断了，快点“。刘即掏出手机打厂调度的电话，但由于厂调度的电话正在通话当中而未能打通。此时，直拨料工段一班看取-1皮带岗位的饶XX也从取一1皮带头处往取料机的方向走过来，准备打扫取-1皮带的卫生，当饶即将走到取料机时(球4皮带与取-1皮带并排相距5米左右)，看见2#堆料机下球4皮带支架旁的地面上坐着一人，而且旁边又站着一人(刘xx)，就以为是抓到了偷废钢的外来人员，当饶再往前走近的时候才认出在旁边站着的人是刘xx，而坐在球4皮带支架旁地面上的人是张XX，饶即急忙走过去问张XX是怎么搞的?伤到哪里没有?张xx对饶说“我的右脚断了，很想睡觉”，饶说“你不能睡”，张又说“很难受，要死了“，饶蹲在张的背后说“你感到太辛苦就靠住我吧”。然后饶就问刘有没有打电话叫救护车?刘说:“调度电话正忙音”，饶即拿出手机拨打正在厂调度室汇报生产情况的直拨料工段一班班长陈XX，告诉陈XX说:“张XX出事了，快叫救护车”。大概22时28分左右，在家接到事故报告的受料工段长移xx也赶到了事故现场，并急忙间在场人员是怎么回事?回答说“张XX摔断腿了”，移便蹲在张的旁边对张说“能不能动一下你的脚?”张就本能地动了一下右脚掌。移又问张是不是摔的?张回答“是摔的”，移又问张是怎么摔的?张说:“移工，不要讲了“。紧接着，在火车料场作业的当班副班长邓XX也赶到了事故现场，而且走到张xx的后面，协助饶xx一起扶着张的头部并问张“你怎么啦“，张说“不要问了。”约22时50分左右，救护车赶到现场，医务人员立即就地实施抢救工作。由于现场比较狭窄，不便医务人员开展施救，所以现场人员又将张xx抬到球4皮带机尾较为宽敞处让张x躺下来再行施救，张几次想坐起来均未果，于是邓xx扶着张的头部并建议张“不要乱动”，张说“想喝水”，医生说“不能喝水”，张很烦躁地说“把我的脚砍断了放血“，随后张xx渐渐进入昏迷状态，连针都打不进，医生感到现场抢救有困难，所以决定立即送医院。此时，接到事故报告的受料工段一班班长吴xx、工段长移xx、厂安全员陈xx、厂领导吴x x、石xx以及当班调度员等有关人员也纷纷赶到事故现场，并由在场的该班长吴xx等数人用担架将张xx抬上救护车随同护送至医院，随车医务人员在途中坚持抢救，送到医院后立即进入急诊室进行救治。

　　大约至23时35分左右，张xx瞳孔散大、固定，对光反应消失，大动脉博动和心音消失，意识丧失。但经过医院近2个小时的奋力抢救，张xx终因头部左颗骨、胸部右侧肋骨、左锁骨、右股骨以及内脏和右腿等部位多处严重挫伤而抢救无效，于14日零时20分死亡。

　　事故原因分析

　　经过“5•13”工亡事故调查组的有关人员对事故现场进行认真、深入、细致的勘察和分析认为，尽管张xx在受伤之后的神志依然清醒之时，一概回避所有人员对事故发生过程真实情况的提问，但依据发生事故的张xx所处的位置是2#堆料机球4皮带的南面支架旁，以及打扫卫生用的竹扫答也交叉搭放在南面2#堆料机的轨道上，而且该处皮带的上托辊支架下沿有明显的擦痕;前一个托滚支架的北面西向有一点明显的撞击痕迹，(张所戴的安全帽脑门正中处也有一点冲击凹陷的痕迹)，而且南边(张受伤后所坐的方向)皮带支架上面留有明显的脚印，北边皮带支架的上面有大量的擦痕，因为北边皮带的支架旁沿线设有安全拉绳开关，推测是张xx在侧身倒下皮带时拼命挣扎去拉安全开关所致，所以副班长刘xx在现场看到的是球4皮带已停机，而堆料机的悬臂皮带仍在运行中;而张xx受伤后所处的位置旁有打扫卫生用的竹扫智和皮带下方的地面两边均有当班新打扫过的痕迹。经过对事故现场一系列痕迹的辨认和分析，可以推断认定“5•13”工亡事故发生的过程为:

　　张xx在打扫球4皮带下地面卫生的过程中，当她将球4皮带北边掉落的矿粉、球团等全部扫人皮带下的中间位置归堆后，还要过南边去打扫。但是，如果按照安全规定过去南边的话，就要从2#堆料机的北边机头或机尾的楼梯绕个大弯才能过去，正好张xx所处地段的上层皮带是2#堆料机上坡的位置，(而回程皮带支架的上方)有一个呈45°直角三角形的巨大空间，为了不去爬楼梯而图省事，所以张xx就违反有关安全规定，从运行中的回程皮带支架上方由北边往南面跨越，当她蹬上球4皮带北边支架用力往南面皮带支架跨越时，因为往前跨越的右脚正好踩在回程皮带托辊的挡雨护板上(最小跨越距离)，由于挡雨护板不能经受如此重力的冲击而脱焊，以致张踏空后身体失衡而侧身往东北方向倒下，张在倾倒的过程中，头部正面撞击到北边的前一个上托辊支架的端部(安全帽有新的撞击痕迹)，下肢及上身被回程皮带(时速为1.6m/S)由东向西带进上托辊支架的下方，(据现场勘察，该支架下沿东向中间有400mm长的明显痕迹，且该支架呈稍微向上弯曲状态，支架底面与回程皮带之间的最大空间为180mm)由此推断张是由北边往南面跨越皮带的(因为打扫卫生的竹扫帚在南边)，而且张侧身倒下时头部朝东北方向呈扒下状，左手搭在皮带北边支架处(因为北边皮带支架的上面有大面积的擦痕，且由东北向往西北向磨擦)，说明张xx在跌落后的状态是头朝东北向，脚朝西南向侧身斜横着被回程皮带先脚后身地拉扯迸入上层皮带支架下的，而且在受挤压的过程中尚能清醒地意识到必须拨到安全绳才能停机，所以张拼命地挣扎后才抓到安全绳使之停机。由于右脚踩空卡在皮带机南边支架下，而且又是侧着上身被挤压过去的，所以张的右脚被卡至骨折，胸骨被全部挤断，致使内脏严重受伤。当张xx从回程皮带上面与上托辊支架之间强行挣脱后，自行从皮带机南边的支架上爬下而跌坐在皮带机的支架旁，由于张的胪脑被撞击创伤，右脚股骨骨折、胸骨全部骨折、内脏严重挤压致伤，从而导致胸腔内大面积出血而抢救无效致死亡。

　　根据上述事故发生过程的现场详细勘察和对相关知情者询问调查认定，导致本起工亡事故发生的主要原因有如下方面:

　　(1)直接原因

　　①人为原因(人的不安全行为)

　　堆料工张XX(死者)安全意识不强，安全观念淡薄，存在贪图方便的心理和侥幸冒险的行为，在皮带机末停止运转的情况下，冒险跨越皮带机，严重违反了集团公司《劳动安全卫生管理规则》(集团制度[1998]第34号)第五章“行为安全规范”中第五十五条和第六章“安全确认”中第八十八条“不准跨越设备，不准翻越栏杆，不准在吊车、吊物下行走”等相关安全规定以及原料厂关于“严禁跨越皮带机及一切机械设备”和“必须行走安全道”的规定，是导致本起事故发生的直接原因和主要原因。

　　②物质原因(物的不安全状态)

　　球4皮带机进出口处及其2#堆料机下部缺少上层皮带(只有下层回程皮带)的地段没有悬挂“严禁跨越皮带机”或“严禁跨越机械设备”的安全警示标志牌，以随时随地提醒作业人员注意自身的安全，再加上 2#堆料机下方由于缺少上层皮带(只有下层回程皮带)所留下的空缺近 50m长，而没有设置隔离护栏，这就给违规作业人员跨越皮带机形成了便利条件，这也是诱发本起事故的直接原因之一。

　　(2)间接原因(管理原因或管理缺陷)

　　原料厂及其受料工段和班组的安全管理和安全教育工作存在不深

　　入、不严密、不到位的漏洞或死角，所以对职工中存在的不安全行为或习惯性违章行为未能及时发现和及时纠正、及时消除，以致仍有少数职工的安全意识不强、安全观念淡薄，存在习以为常的违章作业行为;其次是对作业现场存在相关的不安全因素缺乏足够的认识或者辨识不充分，以致本能引起足够的重视和及时的改进，从而给违规作业人员形成了可乘之机，这是导致本起事故发生的管理缺陷所在。

　　事故责任分析和对责任者处理意见

　　(1)事故责任分析

　　①堆料机工张xx在打扫卫生作业过程中违章跨越皮带机，从而导致自身发生事故，所以对本起事故的发生负有直接的和主要的责任。

　　②受料工段及班组安全管理不严格、不到位，从而致使安全规章制度末能在生产作业过程中真正落到实处;对现场的安全监督、检查不深入，安全交底欠认真，安全考核不严厉，致使职工队伍中存在违章作业行为而导致事故的发生，所以对本起事故的发生负有直接管理责任。

　　③原料厂各级安全生产责任制落实不力，安全管理存在不同程度的漏洞和死角，致使下属工段、班组的安全管理不严、不实，从而对职工的违章作业行为未能及时、有效地发现和制止。所以应对本起事故的发生负有全面的管理责任。

　　(2)对责任者的处理意见:

　　根据上述事故责任分析认定，对本起事故发生负有责任的相关单

　　位(部门)及人员，按照集团公司《安全生产奖惩制度(集团制度[2000]第9号)第八条以及《安全环保管理考核办法》的相关规定，给予处理如下:

　　①扣罚事故责任单位原料厂全体在岗员工当月效益工资各300元。

　　②加扣原料厂受料工段全体在岗员工当月效益工资各300元。

　　③加扣原料厂厂长石xx和副厂长吴xx当月效益工资各1500元，并分别给予行政警告处分。

　　④撤销原料厂受料工段工段长移xx的工长职务，并加扣效益工资500元。

　　⑤撤销原料厂受料工段一班班长吴xx的班长职务，并加扣效益工资500元。

　　⑥扣罚公司安全生产委员会正副主任委员当月效益工资各1000元;其他安委会成员各500元;安全环保部安全管理人员各200元。

　　⑦撤销原料厂精神文明先进单位称号和取消一年内的任何评先资格。

　　⑧给予原料厂挂“工亡事故”牌一年(从2007年5月14日起至2008年5月14日止);并将本起工亡事故在全公司范围内通报。

　　⑨鉴于张春香已死亡，不予追究责任。

　　⑩同意原料厂对其他责任人员的处理意见。

　　预防事故重复发生的措施:

　　(1)责令原料厂从5月14日起，在全厂范围内立即掀起“反违章、保安全、促生产“的高潮，结合“5•13”工亡事故案例，组织全体员工认真深入地学习各项安全生产管理制度和各岗位(工种)的安全操作规程，促使全体员工进一步提高自我安全的防护意识和安全操作技能，促进各级安全生产职责的落实，全面杜绝一切违章作业行为，确保做到依法管理、按章操作。

　　(2)发动全体员工从各级安全管理、安全检查、安全教育和员工遵守安全规章制度等方面人手，全面深人地剖析“5•13”工亡事故的相关原因，认真查找本厂及其工段、班组在安全管理等各个方面存在的漏洞和死角，进一步夯实安全管理的各项基础工作，健全和完善皮带机清扫卫生过程的相关安全措施，严格落实作业安全规范。

　　(3)针对堆料机地段由于皮带爬坡所形成下方支架面无皮带而出现大空间的实际问题，采取在皮带机进出口处和堆料机地段设置安全警告标志以及增设随机护栏的措施，以随时随地警示职工，杜绝违章作业行为，促使职工形成一种关注安全关爱生命的良好习惯和氛围。

　　(4)针对“5•13”工亡事故在全公司范围内开展一次全员性的典型事故案例教育，做到举一反三，吸取教训，迸一步增强全体员工的安全意识和严格按章操作的观念。

　　(5)结合第十七次“安全生产月”活动的相关要求，进一步加大各个层次对作业现场、岗位的安全监督、检查和考核的力度，一旦发现违章作业行为，必须按照公司的相关安全规定做到从重处罚;对严重违章作业者，一经发现查实，即依照待岗或下岗的规定进行处罚，对各级职能 (专业)管理部门和人员不按照相关规定实施安全监督、检查或考核不力的行为，实行加倍处罚直至调离职能(专业)管理岗位。