质检员擅进作业区取样 操作工安检不细致事故

　　事故详细经过及抢救情况

　　2007年6月8日23时20分，济钢冷轧厂平整作业区乙班与甲班进行了交班，23时30分迸人生产状态，乙班平整机架操作工王xx(男， 21岁，大专学历)与同班组的主操作手丁xx一起更换工作辊后，开始进入轧制过程。在第一卷分卷轧制完毕后，主操手丁xx将平整机由自动模式转变为手动模式，王xx来到操作面板东侧，左手按出涂油机按钮和导板台升起按钮，右手按防缠和防皱导板复位按钮，准备升起导板台取样。等防缠和防皱导板复位后，王xx转头发现质检员曲xx在带钢下面，此时导板台已经升起至一半左右的位置，王xx立即用右手拍向快速停止按钮，但为时已晚，曲xx被导板台挤住，王长友立即用对讲机通知丁xx和班长王xx。大约23时45分，王xx和丁xx迅速赶到事故地点，发现质检员曲XX被挤在导板台之间，王XX让王 XX和丁XX扶好曲XX，自己按下导板台下落按钮，王XX和丁XX把曲XX(男，20岁)抬出，放在操作面板东侧平台上，然后王XX打电话通知调度员塞XX，说伤人了，请他抓紧时间拨打“120”叫救护车，9日0时10分左右，市立三院的救护车来到了现场，0时20分将曲xx送至市立三院，随即对曲xx进行了抢救，1时45分抢救无效死亡。

　　事故原因分析及性质认定

　　(一)事故原因分析

　　1、直接原因

　　(1)质检员曲xx严重违反《质检岗位安全操作规程》6.31.4“需进入轧制线内检查产品

　　实物时，必须通知作业区操作人员，确认停车检查，方可进入“、6.31.7“需要检查钢卷下表面，必须通知生产操作人员配合，检查完毕后，立即通知作业区操作人员“的规定，没有按规定的程序和要求进行操作，在没有与操作工王xx进行协调沟通的情况下，进入带钢下进行下表面质量检测，是导致其死亡的直接原因。

　　(2)平整机机架间操作工王xx安全意识不强，违反了冷轧厂《安全生产确认制度》中“在做任何一项工作前，首先要上、下、左、右、前、后全面查看一遍是否有危及自身安全和他人安全的危害存在……“的规定，在升起导板台时没有对导板台周边情况仔细观察，是导致事故发生的主要原因。

　　2、间接原因

　　(1)平整作业区、班组、质检站安全管理不严不细，存在职工安全教育、安全互联保等不到位的问题。

　　(2)质检站质检人员岗位职责不完善，对产品质量检查过程中如何与操作人员联系、安全确认等无明确规定。

　　(3)平整工(主操工、机架间)安全预案预控卡中，未涉及产品质量检查时质检人员与操作人员联系不到位而存在的危害，同时产品质检人员无岗位安全预案预控卡。

　　(4)冷轧厂岗位人员配置不合理，存在外协工在关键岗位顶岗作业、操作关键设备的问题。

　　(5)平整机机架间与操作区域缺少安全封闭措施，导板台活动区域防机械伤害快速切断装置的有效性有待于完善。

　　(6)冷轧厂对生产、质检等部门协调管理不力。

　　(二)事故性质认定

　　经过调查分析，该事故是由于有关人员安全意识不强，违犯操作规

　　程导致的生产安全责任事故。

　　预防事故重复发生的措施

　　(一)将此事故情况通报全公司各单位，共同吸取教训。各单位要将此事故的教训传达到全体职工，结合本单位实际对职工进行安全教育。

　　(二)加强从业人员的安全教育与培训。各单位要针对实际情况，有针对性的加强从业人员的安全知识和相关专业操作规程的学习与培训，打牢人员的安全意识，熟练掌握操作规程。同时要进一步明确各级各类人员职责，加大奖惩处罚力度，确保生产安全。

　　(三)冷轧厂要深刻吸取此事故教训，加强制度建设，根据工艺技术规程，在定员、定岗、定责的基础上，重新审查、修改质检员与操作工等工种的安全操作规程和有关管理制度，进一步明确各级各类人员的职责，加强现场安全管理，严肃工艺纪律，健全岗位值班、巡检、记录等程序，确保安全生产。一是鉴于平整机操作平台操作面板东侧与带钢北侧油泥较多，地表光滑的情况，在导板台北侧，增加一道可活动的防护网，预防人员违章进入。同时要举一反三，查找同类问题，进行整改;二是对本单位的《工艺技术操作规程》《预案预控卡》等制度进行修订，完善质检站岗位责任制，对轧制线内质量检验过程中质检工与机架操作人员联系确认、安全确认等方面要做出明确、具体的规定，在平整机(主操作工、机架工)安全操作规程中增加防他人伤害的内容;三是对生产线所有质量检验布点的合理性进行评价，对现

　　行的质量检查作业方式进行整改;四是加强外协工的管理，要对外协工的岗位适应性进行评价，杜绝外协工在关键岗位顶岗、操作关键设备并作出禁止性规定;五是严查违章违规行为，严格执行《总公司违章人员下岗处理规定》，发现一起下岗一起。同时进一步加强职工安全教育培训力度，强化职工安全意识，提高自我防护能力，杜绝类似事故重复发生。

　　(四)各单位要举一反三吸取此事故教训，结合本单位实际制订和落实防范措施，并将措施的落实情况向本单位安委会汇报。

　　事故责任分析和对责任者处理意见

　　根据济南市安全生产监督管理局《济钢集团冷轧厂“6•8”事故调查

　　处理报告》、《济钢集团事故处罚规定》等有关制度的规定，经研究，提出如下处理意见:

　　(一)曲xx，冷轧厂质检站质检员，安全意识不强，违章作业，对事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。

　　(二)王xx(冷轧厂平整车间操作工)，安全意识不强，在操作导板台时没有对导板台周边情况认真观察，对事故负有主要责任，给予开除处分。

　　(三)王xx(冷轧厂平整车间乙班班长)，对班组安全管理不严不细，对新工人的安全教育管理不到位，对事故负有主要管理责任，给予行政记过处分。

　　(四)程xx(冷轧厂平整作业区作业长)，对作业区的安全管理不到位，对新工人上岗要求不严格，对事故负有一定管理责任，给予行政记大过处分。

　　(五)陈x(冷轧厂平整作业区安全员)，对本作业区新工人上岗安全教育不到位，没有对

　　新工人上岗情况进行跟踪管理，对新工人的安全教育负有主要责任，给予行政记过处分。

　　(六)孙xx(冷轧厂质检站站长)，对本站职工安全管理教育不到位，对事故负有一定领导责任，给予撤职处分。

　　(七)高xx(冷轧厂分管副厂长)，负责全厂的安全生产工作，对生产、质检等部门协调管理不力，对事故负有一定领导责任，给予行政警告处分。

　　(八)刘x(冷轧厂厂长)，对本单位安全生产工作负全面领导责任，给予行政警告处分。

　　(九)扣罚冷轧厂当月设计收入的15% 。