按钮误操作习惯违章 机械伤害事故常发生

　　2007年8月13日2时30分，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司 (以下简称特殊钢分公司)条钢厂线材分厂在处理堆钢故障过程中，发生机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失为29.5万元。

　　事故发生经过

　　2007年8月13日2时左右，特殊钢分公司条钢厂线材分厂甲班在生产过程中，KOCKS轧机至盘卷区域发生堆钢故障，当班作业长顾xx指挥轧机区域作业人员进行处理。高xx(男，37岁，KOCKS轧机主操工)等三人在处理完4#剪堆钢后，另二人去盘卷区域继续处理堆钢，高 xx一人至KOCKS轧机检查。2时30分，第二中心控制室(简称CP2操作室)记录表明KOCKS轧机由远程操作改为就地操作状态。随后， CP2操作室操作人员吴xx通过监控器发现KOCKS轧机密闭罩己关闭，但信号显示末关闭到位，即通过对讲机呼叫高xx，无应答。当班作业长顾xx听到呼叫后至KOCKS轧机处查看，发现KOCKS轧机就地操作台的“闭合”操作按钮一直闪烁，“闭合”操作按钮上压嵌有一只螺母，密闭罩已向下关闭，顾xx就打开密闭罩，发现高xx被挤压在密闭罩与轧机之中，马上组织其他员工将高xx拉出。后将高XX送至上海市第一人民医院宝山分院，经抢救无效于当日3时死亡。

　　事故发生的原因和事故性质

　　(一)直接原因

　　KOCKS轧机就地操作台“闭合”操作按扭压嵌一只螺母，使按钮处于常闭状态(经测试，在此状态下，密闭罩上升到最高位置延迟2秒左右就自动下降关闭)，此时，当班操作人员迸人轧机内检查。

　　(一) 间接原因

　　I、KOCKS轧机作业人员佳操作时，为贪图方便，习惯性用鸭嘴钳、螺母等物强制压住按钮。2、条钢厂线材分厂现场管理不到位，对轧机操作人员习惯性的违章作业行为末及时发现。

　　(三)主要原因

　　条钢厂线材分厂现场管理不到位，对轧机操作人员习惯性违章作

　　业行为未及时发现，致使KOCKS轧机就地操作台“闭合”操作按钮压嵌一只螺母，使按钮处于常闭状态。

　　综上所述，该起事故属生产安全责任事故

　　事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　(一)顾xx，条钢厂线材分厂甲班作业长，对作业人员在操作时，违反《设备停用状态时定位的安全规定》(条钢厂发[2005]27号)，习惯性用鸭嘴钳、螺母等物强制压住按钮的违章作业行为，没有及时制止，对事故发生负有直接管理责任。建议所在单位根据公司规定给予行政处分和经济处罚。

　　(二)彭xx，条钢厂厂长助理兼线材分厂厂长，对作业人员使用鸭嘴钳等物嵌人操作按钮的习惯性违章现象未及时发现，现场管理不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议安全生产监督管理部门给予行政处罚。

　　(三)刘x，条钢厂安全分管厂长，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，保证安全生产规章制度和操作规程的有效实施，对事故的发生负有管理责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

　　(四)金x，条钢厂厂长，是条钢厂安全生产第一责任人，对事故发生负有领导责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

　　(五)施xx，条钢厂党委书记，是条钢厂安全生产第一监管责任人，对事故发生匀有领导责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

　　事故防范和整改措施

　　(一)加强对作业人员的安全教育，提高遵章守纪的自觉性，杜绝习惯性违章。立即组织开展反“三违”查隐患、保安全活动，对员工的作业行为、设备物件的状态、工序作业方法等方面进行排查，纠正不安全的行为，认真执行规章制度及操作规程。

　　(二)生产设备的各类报警装置、连锁信号必须保持完好，确保在设备发生异常情况时及时进行报警，对已报警的信号必须按操作规程进行检查和操作。严禁在设备发生故障时末经批准，采用控制信号短接或控制信号用其它物件强制锁定的方式作业。

　　(三)在重要的、危险性大的设备进行换辊和处理故障时规定两人配合操作(一人操作，一人监护)。对重要的、危险性大的设备密闭罩上下动作安装声光报警装置。

　　(四)在对设备进行检查、检修过程中，相关的操作台开关(按钮)必须挂有警示牌，有条件的应加安全锁，以免在检查、检修过程中其他人员误操作，严格执行开车确认制和自力项目的现场安全确认和挂牌制度。