安全确认不到位 左腿带入运输链

　　2007年1月7日15时左右，韶钢热轧宽板厂乙作业班热定剪切机操作工梁xx(男，48岁，本工种工龄2年)站在钢板切头运输辊道上指挥天车吊运切头入废钢斗内作业过程中，违反安全有关规定，末实施停电挂牌，末进行安全确认，冒险进人危险场所。当其离开运输辊道时，左脚踏在运输链链板上，自行运转的链板旋即将其左脚带人运输链与运输辊道之间，致使梁xx的左足卡在运输链与运输辊道交接处，造成左足毁损严重，导致左脚踝关节以下被截去。

　　事故详细经过：

　　2007年1月7日14时左右，热轧宽板厂乙作业班轧机操作工冯xx在操作室内发现热定剪切机下方切头输送装置的履带式运输链停止运转，致使运输链上有三块钢板切头未能及时输送出来，即与同一班组的热定剪切机操作工梁xx(伤者)一道前往现场处理，在离开操作室时同时交待热定剪切机操作工郭xx与主操作室人员联系，即用广播的方式叫机械运行工李xx、唐XX俩人立即赶往运输链现场协同处理。在生产正常的情况下，热轧宽板厂整个生产工艺过程实施全自动化控制，钢坯从加热炉出来后经过轧制、矫直、剪切，经热定剪切机剪去不平齐头部后成为板材。其中:经热定机剪切后，一方面，板材按不同的规格分送到冷床上进行冷却;另一方面，切头通过输送装置(含运输链、运输辊道)自行倒入收集坑的废钢斗内，即:切头掉人热定剪切机下方的运输链上，运输链检测到有切头信号后自动开启将切头输送到运输辊道上，运输辊道的翻倒装置再自行开启将切头倒人左右两边的废钢斗内。14时30分左右，听到广播后的机械运行工李xx先行来到故障现场，由轧机操作工冯XX在机旁手动试机，初步判断运输链不能运转的原因是由于机械卡阻而引起。李xx于是吩咐冯xx将输送装置现场控制箱内电源总控制开关由“远程”位置拨到“本地”位置，同时将输送装置“操作选择开关”拨到“手动”位置且进一步进行安全确认，实施输送装置此部分暂时停止自动化控制，并交待冯站在控制箱旁边守候着后，便下到收集坑内进行检查，经检查发现是运输链的支撑“工”字型钢一端下沉而另一端翘起，翘起的一端卡住运输链板，导致运输链不能正常运转。为消除此故障，李xx便又钻进运输链下方将“工”字型钢下沉的一端垫高，用时约15分钟。期间，机械运行工唐xx也来到故障现场。大约至14时45分左右，操作工冯xx见故障已处理好，便在机旁启动输送装置试机，以手动方式将运输链上的三块切边输送出来，输送装置至此恢复正常运行。李、唐二人见输送装置已正常运行后就离开了现场，来到收集坑东北角距离约为1米左右的冷床人口栏杆处，察看其他设备运行状况，而梁xx则回到热定剪切机操作室。

　　14时50分左右，冯xx用手动方式处理完三块切头后，即将输送装置机旁控制箱总控制开关由“本地”拨到“远程”控制，同时顺手将切头输送装置“操作选择开关”拨到“自动”位置。但在之前由于冯xx在翻倒三块切头人废钢斗内时，有一块掉到废钢斗外边，因不影响生产，却不在意。而一直在热定剪操作室的郭xx见状后便对回到操作室的梁xx说:“按厂规定是要将切头吊回废钢斗内，要不然就要交给下一班处理，否则会被扣钱的“。而当时操作室只有郭、梁二人，郭因正在操作热定剪切机不能离开，因此，梁只好交待郭xx帮忙联系天车便由自己一人前去现场处理。当梁再次来到现场，站立在冯xx旁边并且说到准备去处理掉在废钢斗外边的切头时，冯说“不影响生产，不用吊了“，梁却说:“还是吊一下为好”。恰好此时生产线上要轧制新炉号的钢板，因作为自己的岗位职责，冯xx便要去放炉牌和卡量钢板厚度，离开之前对梁说:“开关已打到‘手动’位置”。其实，此时此刻输送装置的控制“开关”已由自己先前转换在“自动”位置上了，但梁xx听后却不知可否，末作任何回应，便去附近取钢丝绳。这时6#天车已开过来,停在收集坑上方，梁xx见天车已来到现场，也未对开关所处位置再进一步进行确认，便通过收集坑东北角斜梯及斜梯平台，下到废料收集坑内并站立在运输辊道上用钢丝绳捆扎钢板切头，由于梁所站位置不当，不便系钢丝绳，此时站在附近1#冷床入口栏杆处的李xx见状，也末加以安全确认，便主动下到收集坑内并帮助梁捆扎钢板切头，顺便还问了一声梁:“开关打到‘手动’位置没有？”梁还是没有回答。李xx捆扎好钢板切头后，离开了收集坑，倚在收集坑防护栏杆边观看梁作业，而梁xx却继续站在运输辊道上指挥天车将切头往废钢斗内吊，当梁将切头放好后且已解开捆扎钢板切头钢丝绳，正准备离开往斜梯平台方向走时，此时生产线上刚好有一块钢板切头掉落在运输链上，紧接着运输链自行运转，梁xx见罢，急忙往东北角斜梯平台方向跑去，左脚踏在运输链板上，但运转的链板旋即将梁的左足带人运输链与运输辊道之间，卡在运输链和运输辊道交接处，致使梁志雄身体失稳，侧身倒在运输链板上，脸面朝东，同时大声喊叫“停机”;在收集坑防护栏杆旁边的李xx见状急忙朝操作室方向大声感叫并作停机手势，以及即朝机旁操作箱方向跑去;操作工郭xx听到喊声并看见李的手势后，即先行按下操作室事故急停开关按钮。听见喊声后的冯xx也分别从操作室旁边跑向机旁操作箱，并由李xx先行按下机旁事故急停开关;而另一运行工唐xx听到喊声也急忙从收集坑的斜梯下到废料收集坑平台，来到梁志雄身旁，刚好运输链此时也已停止运转，而滚烫的切头就停在离梁xx的头部约30cm处，唐即用双手将梁扶起，试图将梁的受卡住的左足拨出，但却末成功，于是急忙戴上手套把停在梁身旁的高温切头搬开。而在操作箱旁边的冯xx即与梁、李、唐简单交流后想反方向启动运输链，看试一下能否将梁卡住的左足反方向倒运出来，但却由于先前用力过猛机旁操作箱的急停开关无法复位，李只好用锁匙撬起事故急停开关，由冯操作切头输送装置“手动”开关，手动开启运输链，但运输链却无法启动，原因是热定剪操作室内按下的急停开关还未复位，而他俩人却不知情，见无法反向开动运输链；于是唐急招呼在不远处工作的宝冶维修人员用割枪割掉链板固定螺丝，搬走链板并将梁的左脚取出。

　　随后，郭xx、李xx分别用手机向班长胡xx、副作业长黎xx汇报(当班作业长伍xx因参加自学考试请假);胡xx、黎xx迅速赶到事故现场，指挥抢救，并向宽板厂有关管理人员及厂领导汇报，同时拨打120急救车，及时把伤者送到韶钢职工医院进行救治。经医生检查，梁的左足毁损严重，左脚踝关节以下需要截去。

　　事故原因分析：

　　经事后对事故现场进行认真的勘察，并通过调查、取证、核实和客观公正、实事求是的分析，认定该事故的原因有以下几个方面：

　　(一)人的不安全行为

　　1、操作工梁xx(伤者)站在运输辊道上指挥天车将切头吊往废钢斗内的作业行为，违反热轧宽板厂《热定剪安全操作规程》的有关规定，以及在作业过程中末实施停电挂牌、未进行安全确认，冒险进人危险场所，是导致本起重伤事故发生的直接原因和主要原因。

　　2、操作工冯xx，安全意识差，安全责任心不强，忽视安全、监护不力，且在没有确认开关的位置的情况下，提供的错误信息，是导致本起重伤事故发生的另一主要原因。

　　3、操作工郭xx安全责任性不强，在交待工作任务时，安全交底不明确，未提醒相关作业人员注意安全且安全监护不到位，是导致本起重伤事故发生的另一原因。

　　4、运行工李伯源安全责任性不强，虽存怀疑，但末进行安全确认，未及时制止同事的冒险违章行为，是导致本起重伤事故发生的原因之一。

　　(二)管理缺陷

　　热轧宽板厂及属下乙作业班未充分贯彻“严、实、细、全”和“全员、全面、全方位、全过程“安全管理原则，管理不到位，安全工作开展的不扎实，存在漏洞和死角，是导致本起重伤事故发生的根本原因。主要表现为：

　　(一)全员性安全教育培训力度不够，未能在安全教育培训的深度和广度上抓落实，以致职工队伍的安全责任性不强，安全防护意识差，对严格执行安全操作规程和规范自身安全行为的重要性认识不清，不懂得识别作业过程中的危险性，缺乏自我安全防护的技能，以致职工在作业过程中缺乏安全确认，存在违章作业和冒险蛮干行为。

　　(二)安全监控不力，监护不到位，存在“重生产，轻安全”思想，安全工作缺乏有效地监督管理，致使职工的违章操作行为未能得到有效制止，部分员工存在违纪行为。

　　事故责任分析和对责任者处理意见

　　通过对事故发生的详细经过和事故原因分析，从而认定本起重伤事故是一起由于违章作业而造成的责任事故，对事故的主要责任分析以及对事故相关责任者的处理意见如下：

　　(一)责任分析

　　1、操作工梁xx(伤者)违反安全操作规程的有关规定，违章冒险作业，对本起重伤事故的发生负有直接责任和主要责任。

　　2、操作工冯xx安全责任心不强，安全监护不力，未确认开关的位置且提供错误信息，对本起重伤事故的发生负有次要责任。

　　3、操作工郭xx安全意识差，安全交底不明确，未提醒相关作业人员注意安全且安全监护不到位，对本起重伤事故的发生负有一定责任。

　　4、运行工李xx安全责任性不强，虽存怀疑，但末进行安全确认，未及时制止同事的冒险违章行为，对本起重伤事故的发生负有一定责任。

　　5、乙作业班安全管理工作不扎实、不深入、不到位，末认真督促职工严格执行企业的各项安全规章制度和岗位安全操作规程，对职工的违规行为未能进行有效的监控，对本起重伤事故的发生负有直接管理责任。

　　6、热轧宽板厂安全管理工作存在漏洞和死角，安全教育培训不深入，安全检查整改不扎实，以致职工的安全意识淡薄，对职工存在违章作业的行为末能及时发现和有效制止，对本起重伤事故的发生负有全面管理责任。

　　(二)对责任者的处理意见

　　依据上述事故责任分析和集团有限公司《安全生产奖惩制度》(集

　　团制度[2000]9号)第九条及相关的安全考核规定，对本起重伤事故的责任单位及相关人员处理如下:

　　1、扣热轧宽板厂全体在册员工工资人均100元。

　　2、加扣热轧宽板厂乙作业班全体员工效益工资人均300元。

　　3、加扣热轧宽板厂乙作业班作业长伍xx、副作业长黎xx、方xx，轧机班组长胡xx等人效益工资各300元。

　　4、加扣操作工冯xx效益工资800元。

　　5、加扣操作工郭xx、运行工李xx效益工资各300元。

　　6  加扣伤者梁xx效益工资1000元。

　　7、加扣热轧宽板厂厂长江xx、副厂长郭xx当月效益工资各1000元，并分别给予行政警告处分。

　　8、分别撤销乙作业班作业长伍xx、轧制组长胡xx的行政职务。

　　9、同意热轧宽板厂对其他相关责任人员的处理意见。

　　10给予热轧宽板厂挂“重伤事故单位”牌一年，时间从2007年1月8日起至2008年1月7日止。

　　预防事故重复发生的措施

　　1、责令热轧宽板厂针对本起重伤事故所暴露出来的各种不安全因素，立即组织开展一次主题为:“反违章、除隐患，查管理、保安全”的不停产安全整顿活动，进一步贯彻实施“严、实、细、全”的安全管理原则，严格管理，注重细节，夯实基础，促使热轧宽板厂安全生产管理到位，工作到位，全面提升热轧宽板厂安全管理水平，直至取得明显效果。

　　2、责成热轧宽板厂立即发动全体员工深入开展全面辩识和评价岗位(工种)危险因素的群众性活动，迸一步提高全体员工辨识岗位(工种)危险(危害)因素的能力，并提出防范措施，真正做到人人懂得识别危险、个个具备防范危险的技能，提高作业人员的安全技术素质，防止事故发生。

　　3、责令热轧宽板厂进一步加强对全体员工的安全教育，要求热轧宽板厂结合本厂生产实际，了解生产运行动态，把握员工思想状况，丰富安全教育内容，注重安全教育实效，从安全教育的广度和深度上狠下功夫，加大安全教育力度，促使全体员工牢固树立“安全为天，安全在己，安全唯是“的安全价值观，提升全体员工的安全意识和安全思想，增强员工的安全责任，杜绝事故的发生。                        

　　4、责令热轧宽板厂加强安全生产管理，尤其是对作业现场(岗位)的安全管理，加强对员工作业行为的监控，做好联保互保，做好安全监护，促进员工遵章守纪，实现“三不伤害”;加大对违规作业人员的考核力度，从严考核，充分消除员工在作业过程中习惯性、惰性、侥幸等违规行为，避免事故发生。

　　5、责成热轧宽板厂根据生产工艺的要求，进一步健全和完善各项安全生产规章制度和相关安全操作规程，高标准、严要求，规范员工的作业行为，实行标准化作业，实施安全生产。

　　6、将本起重伤事故在集团公司范围内进行通报，以举一反三，促使集团公司全体员工吸取事故教训，防止类似事故的重复发生。