忽视转岗安全教育 右臂卷入皮带机

　　事故经过:

　　2006年10月16日13:40左右，酒钢宏达建材公司新型墙体材料厂职工曲XX (男，23岁，大学本科学历，1983年9月出生，2006年8月参加工作，接受过人厂三级安全教育)带领劳务工胡XX在新型墙体材料厂烧结砖A线可逆皮带机尾部检查设备，由胡XX清理皮带机中部平台上的积料。13:50左右胡XX发现曲XX夹在皮带机尾部滚筒与皮带中，此时皮带机已经停止运转。胡XX跑下楼梯，到摆式磨岗位告诉同班的王X、张XX说曲XX被皮带机夹住了。王X立即关闭可逆皮带机电源与张XX一起来到可逆皮带机，看到曲XX被夹在皮带机中，后立即跑下楼到码坯机岗位，叫来包X和王X将曲XX抬到一层，用康明斯汽车将曲XX送往酒钢医院抢救。

　　事故类型：机械伤害

　　事故原因分析

　　(一)直接原因

　　1、在热负荷试车过程中，曲XX主要看护和操作可逆式皮带机，违章清理皮带机滚筒积料时，右臂卷入皮带与滚筒之间，是造成事故的直接原因。

　　2、新型墙体材料厂对新调整人员曲XX末进行转岗安全教育，同时禾进行岗前培训和危险告知。曲XX在热负荷试生产时对岗位生产工艺及存在的危险情况不了解的情况下与当日到岗且未经培训的劳务工共同作业，末能起到“互保、联保”作用是造成事故的管理原因。

　　3、粉煤灰烧结砖项目部对总包单位编制的热负荷试车方案中，末涉及到安全技术措施和安全生产保证措施提出疑义；对前期提出的设备段施存在问题和缺陷的整改项目末落实；试车前虽进行了工艺培训，但末进行实际操作演练，职工在工艺设备、设施操作和安全生产注意事项未能了解和掌握的情况下进行热负荷试车；按照试车方案规定总包单位和项目监理对试车过程全程监控的要求末认真落实是造成事故的另一管理原因。

　　（二）间接原因

　　1、生产现场安全防护设施不完善，不具备安全生产条件，间接导致事故的发生。

　　2、粉煤灰烧结砖项目部对皮带机开、停机按钮与对应的皮带机标识不清楚(整条生产线)，在皮带机的相应部位未按标准要求设置应急事故开关，在发生事故时，未能及时停机，导致事故扩大。

　　防范措施：

　　事故发生后，新型墙体材料厂按照“四不放过”原则开展了事故分析和反思，对照各自的工作岗位进一步查找设备、设施缺陷和存在的隐患，具体改进措施如下：

　　1、所有的设备转动部位防护罩或防护栏齐全，地坑、上下楼梯扶手、皮带过桥(设备、设施)、检修平台有防护栏;生产现场所有设备必须有明显的标识，机旁操作箱开、停按钮处必须有明显的提示标志，所有皮带机前、后滚筒制作安装防护罩，长度在20米以上的皮带机必须设置事故开关(应急开关)。由项目部与宏顺监理公司下发隐患整政通知书，要求总包单位西安凯盛建材工程有限公司限期进行整改，整改完成后，经集团公司建设办、安全办和宏达公司验收，设备、除尘、消防具备安全生产条件后，方可进行热负荷试车。

　　2、由西安凯盛建材工程有限公司对全体职工进行工艺设备知识的再培训和岗位实际操作技能培训。

　　3、对全线每一个岗位的安全技术操作规程和安全生产责任制进行重新审定，并组织职工认真学习，做到岗位人员熟知本岗位的安全技术操作规程和安全生产责任制。

　　4、对职工进行安全生产知识、安全防范意识及岗位危险源辨识相关内容的培训、学习并进行考试，使每一名职工都能够熟练掌握，考试合格后方可上岗。

　　5、重新对新型墙材厂职工再进行一次“三级”安全教育，并重新登记建档。

　　6、由宏顺监理公司牵头，项目部、总包单位重新制定、审定热负荷试车方案，力求做到组织有序，分工明确;安全措施具体可行。

　　处理意见：

　　1.公司经理孙XX负领导责任，按集团公司考核办法执行。公司安全主管刘XX负安全管理责任，罚款1500元。

　　2、公司党总支书记薛XX负重要领导责任罚款2000元。主管安全、设备的副经理魏XX负主要领导责任罚款3000元。主管安全、生产的经理助理常XX负主要领导责任罚款2500元。公司副总工程师张XX负责新型墙体材料厂的总体生产经营工作，对事故负主要管理责任，给予行政警告处分，在月生产例会作检查，罚款3000元。

　　3、新型墙体材料厂作业长王XX对粉煤灰烧结砖生产线热负荷试机前末进行现场安全教育和安全交底，管理上存在较大漏洞，负直接管理责任，给予行政记过处分，罚款3000元。副作业长窦XX对现场监督不到位负直接管理责任罚款2000元。责任工程师潘XX对作业区安全基础管理工作落实不到位，负管理责任，罚款2000元。

　　4、生产班长柴XX对现场存在的安全隐患末确认、末向曲XX告知，安全交底不到位，负间接管理责任，罚款2000元。粉煤灰烧结砖生产班长张XX对现场存在的隐患和现场安全末告知、未交底，负直接管理责任，罚款1000元，撤销班长职务。

　　5、否决公司享受安全津贴所有人员10月份的安全津贴。