擅自更换润滑介质 冒险用手加油被绞

　　事故经过：

　　2006年10月27日13点10分左右，太钢峨口铁矿穿爆作业区9#钻机机长王XX和钻司机刘X吃完中午饭开始对钻机行走链条进行润滑。司机刘X在操作室提升和下降钻杆，使链条转动。王XX在主机构部位，手戴废弃的高压绝缘手套，从油桶里挖上二硫化铝往转动的链条上抹。

　　钻机作业指导书中设备润滑标准规定，行走链条为刷涂润滑，润滑介质为工业闭式齿轮油或废机油。但近期，部分钻机操作人员在没有得到作业区同意的情况下，把行走链条的润滑介质改变为二硫化钼。(二硫化钼为一种比较粘稠不易挥发的润滑剂，牙轮钻的滑板和齿条用此润滑。钻机操作人员讲，使用二硫化钼对行走链条润滑，效果与原来一样，但可以延长润滑周期)。

　　13点20分左右，王XX (男，31岁)左手被齿轮和链条绞入，造成左手食指、中指、无名指绞伤、经医院手术，食指和无名指末节被截，中指两节被截。

　　事故类别：机械伤害

　　损失工作日：1800天

　　事故经济损失：约2万元

　　事故原因

　　1、钻机司机王XX私自改变设备润滑介质，导致加油的方式改变。在没有作业标准的情况下，冒险用手直接往运转的链条上加油，被转动的行走一次链条齿轮和链条绞伤是事故发生的直接原因。

　　2、穿爆作业区没有组织职工对润滑作业进行危险辨识，钻机作业指导书没有对钻机润滑作业程序进行明确，造成该项作业无标准，是造成事故的主要原因。

　　3、穿爆作业区安全管理不到位，安全主要负责人对职工作业中的危险行为不能够及时发现，对钻机润滑方式被改变也没有及时发现，职工安全教育不严不细，是造成事故发生的重要管理原因。

　　4、采选厂安全责任不落实，危险辨识工作开展不深入，安全监管不力，对穿爆作业区安全管理中存在的问题没有及时发现和纠正，是造成事故发生的管理原因。

　　5、峨口铁矿安全管理松懈，在职工标准化作业、安全监督管理、职工安全教育上不严不细，是造成事故发生的管理原因。

　　防止事故重复发生的措施

　　1、峨口铁矿领导和全体干部职工要深刻汲取本次事故教训，认真落实安全生产责任制和各项安全管理制度，教育规范职工作业行为。

　　2、加强职工安全意识教育，培养职工危险辨识和按照标准作业的习惯，杜绝麻痹和省能心理。作业区和矿部专业管理部门加强安全检查，及时查纠危险行为。

　　3、加强作业标准制定、审核、动态修订管理。作业区要组织职工对每一项作业进行危险辨识，制定与之相适应的作业标准。

　　事故责任分析及对责任者的处理意见：

　　1、《太钢矿业分公司2006年职业健康安全管理办法》中规定，“设备运转中对转动部位进行修理、加油、清理等工作”为实质性违标行为。

　　穿爆作业区9#钻机机长王XX在设备运转中用手直接往链条上加油，被转动的行走一次链条齿轮和链条绞伤是事故发生的直接原因，在本起事故中负直接责任，根据《太钢矿业分公司2006年职业健康安全管理办法》，给予记行政大过处分，矿部待岗不少于三个月。

　　2、穿爆作业区9#钻机司机刘XX明知王XX在设备运转中用手直接往链条上加油的违章行为不予制止，对王XX被绞伤事故负一定责任，给予行政记过处分。

　　3、穿爆作业区主管程XX作为安全主要负责人，不能够及时查处管理中存在的问题，对职工作业中的危险行业不能够及时发现，职工安全教育不严不细，在本起事故中负主要管理责任，给予行政撤职处分。

　　4、采选厂厂长贺XX，逐级安全责任制落实不到位，危险辨识和标准化工作开展不力，对职工安全教育不够，在本起事故中负领导责任，给予行政记过处分。

　　5、矿规划管理科负责人白X对安全管理中存在问题未及时发现整改，在本起事故中负管理责任，给予行政记过处分。

　　6、副矿长董XX分管全矿安全生产工作，对安全管理工作督促检查不够，在本起事故中负有一定领导责任，给予行政警告处分，在矿安委会上做出深刻检查。

　　7、根据《太钢矿业分公司2006年职业健康安全管理办法》规定，对峨口铁矿处以6万元罚款，对采选厂厂长贺XX处以3000了元罚款。